很久沒有寫在醫院見習生涯的相關心得了,身為一個Clerk 部落格卻都寫一些資訊相關的東西有點慚愧,今天就來寫皮膚科門診,接初診的所見所聞好了。

今日接到的初診的病例有三個

1. 全身搔癢,多處抓破傷口的61歲阿伯

一位操著台語,只能聽懂部分國語的61歲阿伯,手與腳貼滿透氣膠布。一開始詢問主訴,是全身上下癢得受不了持續兩個月,最後來我們成大醫院。Underlying Disease包括長期的糖尿病以及其引起的CKD(慢性腎臟病)、高血壓,並進行血液透析(Hemodialysis)已經五年。有去過其他醫院做過照光(Phototherapy)以及冷凍療法(Cryotherapy),但是皆無效。觀察其病灶,會用Numerous oval erythematous papules spreading all over the arms and legs, and numerous pustules over the back. (Clerk 在皮膚科的學習目標之一是學習以皮膚科醫師的術語描述皮膚病灶)。同時,病人非常強調,最近一兩個禮拜,感覺全身上下病灶處都有蟲在鑽,他很努力的想要把他們抓出來,所以可以觀察到病人身上有許多抓破的傷口,所以貼滿膠布。但是陪同而來的女兒回應她詳細的檢查之後,認為是沒有的。當下問完病史,我覺得很明顯是Uremic Pruritus 尿毒搔癢症 (Or more specific, chronic kidney disease-associated pruritus),而蟲在鑽的相關敘述,被筆者認為僅是癢的極致表現而忽略,未被納入初診病歷內。

然而,在經過門診皮膚科老師看過,詳細PE (Physical Examination,理學檢查)。下了確定是Uremic Pruritus 的診斷,排除蟲在表皮底下移行的跡象,她猶豫了一會兒,Google 了一個很長的專有醫學名詞確認拼法後,請這位阿伯出去,單獨跟陪同而來的女兒談話:「我擔心,阿伯可能是有一些對於病況的妄想」

Monosymptomatic Hypochondriacal Psychosis

專業的醫學醫學名詞常常無法確定標準的中文翻譯,所以就不附上了。該詞用來描述一種慮病的狀況,病人在極度對病情焦慮的狀況而產生不適切的妄想。儘管我覺得阿伯僅僅對尋求解決病因的冀求過度,但是老師以擔憂的語氣描述,她過去曾經看過不少這樣的病人,因為類似的慮病狀況,不停地堅持發癢的皮膚病灶裡面長蟲,所以不聽勸阻的穿鑽病灶,弄出大大小小的傷口。印象很深刻的一位甚至鑽穿腦殼,弄破頭骨搞到要住院。當碰到這種情況,跟病人直接說你這是自己想像的又常常被反罵。老師建議,可以的話,請女兒陪阿伯去精神科或身心科評估,減輕慮病的狀況,這樣對於病情恢復也會比較有幫助。

這個病例引領筆者思考,當開始理順診斷思路,撰寫病歷時,梳理病史的尺度終究還是取決於經驗、知識的含量。在這一次問診撰寫初診病歷的過程,半瓶水響叮噹,筆者還是太過傲慢,未能客觀完整的全盤描述。

2. 手腳多處凍傷的31 歲女性

這是一個年輕女性,來的主訴是手腳多處凍傷。其實筆者乍聽之下,第一時間是很驚奇,台灣這種氣候就算寒流來襲,比起高緯度地區也沒多冷,怎麼會凍傷?所以開口第一句就是問有去哪裡玩嗎?以及有因為職業接觸到什麼急凍物品嗎?結果竟然都是否定的。病人描述病史道,在一個禮拜前,所有手指與腳趾,在盥洗接觸水後,開始出現大小不一的病灶,伴隨著疼痛及麻癢,去一個自費診所服用藥物以及注射後,恢復不少,但是因為太貴了,所以今天才來成大醫院看診。診所的的醫師告訴她這是凍傷,且因為是體質的關係碰到水就產生,要她最近少碰水。說到體質,我近乎反射的問她,那以前有相關經驗嗎?結果這是第一次發生,往年寒流來襲都沒事。

一頭霧水的筆者,在撰寫完初診病史後,回診間等待叫號,老師看完主訴看向病人也經歷了一連串與筆者相同的驚奇過程,但是薑畢竟還是老的辣,馬上想到冷凝血球蛋白血症 (Cryoglobulinemia),並安排一連串的抽血檢驗風濕免疫因子,Workup 相關可能的自體免疫疾病。

3. 61歲女士,痠痛貼布下潛行的皮蛇

民間說的皮蛇,其實就是帶狀皰疹(Varicella zoster virus),這一位女士主訴,從12/25開始,胸前、右腋下、右背部開始出現刺痛搔癢紅疹(itching and stinging painful rash),並延伸到右臂,描述病史時,病人說道,由於背部酸痛,於12/25去看骨科並服藥,以及自行購買痠痛貼布回來貼,在撕起來以後,發現貼的地方可能因為膠布撕起來造成紅斑,而且先前描述的刺痛搔癢感隨之出現。在這邊筆者犯了一個錯誤,那便是根據時序直接將貼布以及骨科服藥跟皮膚病灶連結起來,而朝向藥物過敏或接觸性皮膚炎的方向走,但是忽略了「刺痛感」的主訴。觀察病灶的話其實也可以發現一些端倪,以皮膚科術語描述: Serveral pea-sized roumd papules with crust over the back and right breast.,我起初以為crust 是膠布造成的,但是路過的學長解救了我,提醒我水泡的Vesicles 乾掉的可能性,立馬重新檢視,發現病灶的延伸方向只有右側單邊,並大抵符合T1, T2的Dermatone,很像帶狀皰疹。另外一個可以參考的點是,刺痛感其實在一般皮膚炎很少聽到,像這種神經刺痛感,對帶狀皰疹夠熟悉的話,很容易直接聯想到。

果不其然,一進去診間檢視完病史,老師就直接下了帶狀皰疹的診斷。由於病人症狀其實已經消退,所以老師也只徵求病人意見後開了止痛藥,緩解病人症狀。這一個初診經驗帶給筆者的教訓是,太早代入時序判斷,而忽略了其他鑑別診斷的可能性,不過也可能是因為筆者對於各種皮膚病灶的知識不夠深刻,相信這是一次很好的鍛鍊經驗。

如上述初診描述,在如成功大學這般的教學醫院,可以看到一些菜鳥見習醫師,出來見世面,菜菜的詢問主訴病史,或許病人們覺得在浪費時間,但是可以看到,我們見習醫師從不斷的鍛鍊、錯誤中學習,並從旁學習觀摩前輩主治醫師們與病患的互動過程和診斷思路,每位醫師都必須經過如此日日月月這樣累積的過程,方能漸漸成長為能夠獨當一面的醫師。所以下次看到我們這些仍顯青澀的菜鳥,請多給我們一些寬容與體諒!