為何再來?

Intern 選擇再來一次家醫科,希望比起Clerk有更多的機會,應用所學,接觸門診形形色色的病人,練習自己詢問病史、搜集資料的能力。比起Clerk對許多臨床知識仍未熟稔的狀態下,經過一年的學習,可以感覺到在初診詢問病人的過程,更有核心思想、策略及方向,不會像Clerk時瞎子摸象般亂問。

錄影教學與問診

經過與主治醫師討論以及錄影教學的檢視,可以發現,在目前的問診中,仍舊偏向學生以教科書原則,目標導引式的機械性發問,而缺少了一份對病人苦痛的體貼關懷。在跟教學門診的過程中,也體會到主治醫師問診時,如何將欲了解的狀況。不動聲色地融入閒話家常,將對病人的關懷一點一滴的滲入,逐步打開病人的心防,引導病人透露更多與健康相關的資訊。

另外,Intern雖然比起Clerk 方面在問診方面更有所進步,可是在後續的對病人衛教、治療計畫中,仍舊有所不足,不過我想這些在短短的兩個禮拜中,本就無法一蹴可幾,只能透過經年累月漫長的醫師生涯中,慢慢鍛鍊了。

衛教經驗

另外一個Intern 不足的地方是經驗,舉一個印象深刻的病例來說,一位21y/r 年輕女性,病人來時我詢問病史蒐集到有意義的症狀有體重減輕(一個月內掉10kg)、食慾不振、便秘、手抖、晚上失眠、心悸、更容易流汗等,理學檢查則發現有inject throat 以及有點goiter 的情形。儘管食慾不振跟便秘不像,但基於其他症狀我仍舊給予甲狀腺機能亢進的impression, 但是學長注意到,她五年前即動過甲狀腺全切除手術,持續在服用Thyroxine, 一般來說較少出現吃藥控制這麼久後才又出現甲狀腺機能亢進的情形,所以也不能排除post nasal drip。像這樣的思考,就是intern 可能比較缺乏的,也是希望能夠在大醫院多接觸不同病例學到的部分。

論文準備與報告

在準備晨會Journal Meeting 的報告時,被指派了一篇meta-analysis ,評估不同NSAID 藥物應用在Knee and hip OA 的效果,除了練習評讀meta-analysis (這是我第一次接觸這個類型),也開始學習,醫師怎麼將從研究文獻上的實驗統計結果,應用及融入自己的治療策略。如果說學生時代只是在學教科書上的基本知識,而這次晨會報告到的準備,以及報告時晨會期間的主任經驗分享,就是在訓練intern 逐步踏入醫師生涯所需的技能。

居家照護

居家照護見習,我們主要跟著學姊一同,到每個因為失能及照護需求而申請服務的病人家裡進行居家照護,服務內容有管路的放置與更換,以及評估基本的呼吸躺床壓瘡狀況,偶爾也回答一些家屬關於照護上的問題。儘管提出申請的大都是子女需要工作缺乏照護人手的失能年長者,但是也有因為意外而行動失能的青壯年。可以申請的居家照護服務除了我們所見到的外,還包括喘息服務、沐浴服務等。儘管護理師到訪之時,都會盡可能地確保管路衛生,但是也提及到因為失能躺床的病人,最常被忽略的其實是口腔衛生。成大其實已經有開展讓牙醫隨行的計畫,只是目前人力還不足,能夠參與的只有一位醫師。

在見習的過程中,不禁如斯想,儘管每位我們參訪的病人,皆有妥善的照護,但是在失能的狀況下(口不能言、不能起身、腦傷或者是失智),作為人的尊嚴還剩幾分呢?我們是基於尊重生命,期冀生命能夠延續到最後而提供照護嗎?可是在掙扎的病人肢體揮舞中,望向病人無神混濁的雙目時,我卻無法企及到,那身陷囹圄之中靈魂的溫度。病人曾經可以做選擇嗎?還是這疾病、體制、還有埋藏在社會深處的人倫綱常讓病人無法做選擇?按著病人的手,我怔怔地想,失能評估、健保計費、長照政策,無論是基層的醫者,還是政府的公衛策制定者,都是順著一個邏輯量化的世界往前走,這世界的巨輪就是這樣運作的。只是......在這理性架構的世界,有沒有希望能夠做到更多呢?

初診學習、錄影教學、胰島素注射衛教,居家照護,家醫科的這兩週實習,除了有機會檢視自己問診的技巧,更看到了家醫科的不同面向。