這是2019 年 九月  在 GI 病房碰到的一個意識改變的 Case,上圖是在教學討論會議用來簡報的 PPT,關鍵資訊應該都已濃縮在裡面,以下僅就細節詳述。

80 y/r 女性,在今年初發現肝硬化合併腹水,被轉介來本院肝膽腸胃科門診,有抽血驗過  HBV, HCV, 皆陰性 。 病人在 8/11 的那個禮拜意識逐漸惡化,同時合併噁心嘔吐,胃口不佳,便秘等情形。經過 8/14 門診後,8/15 收住院抽腹水同時送檢驗。

Bedside 看到病人,評估 GCS 為E2V2M4 外,見到病人全身非常瘦弱,幾乎沒什麼肌肉,同時有腹脹,叩診呈濁音,從家人轉述及追蹤病歷記載,發現體重從三月到現在掉了 15 Kg。

肝膽腸胃科,意識改變最常見的原因是肝性腦病變(Hepatic encephalopathy)﹐但是當然必須排除其他原因,口訣 A - E - I - O - U - T - I - P - S ,考慮病史, 除了基本生化,CBC/DC,驗個血糖、電解質、Ammonia、Vein Gas,同時雖然沒有發燒,但為了排除感染在 VS 主治醫師的建議下抽了兩套 Blood culture。同時也提點了電解質方面主要會影響意識的是 Na, Ca

(有一位比較資深的 VS 說,他覺得 routine 抽 Ammonia 沒有什麼意義,因為其血液濃度跟肝性腦病變沒有完全相關,就算你抽到在正常範圍內也不能排除肝性腦病變。)

因為這個病人是在下午四點多時來的,成大醫院檢驗值警報簡訊通知時我還在醫院內,為了怕值班醫師 loading 太重,就自己處理,然後就接著處理到晚上八點多了,所以到現在印象還很深刻。

血鈣高到 14.5 mg

血鈣高到 14.5 mg

血鈣高到 14.5 mg

Lab Data

好吧,搜尋了一下,緊急症狀處理主要是積極的給水 Dilution 和給予降鈣藥物,詢問過當下選擇 Calcitonin 皮下注射。心電圖也得做一張。因為是 PGY 第一個月,每個事情都膽戰心驚,卡的點主要是啊都已經有腹水出來了,在給他豈不更多水跑進去腹腔?但是最後衡量高血鈣的危險性後腹水只能算是小事了。Lab data 有意義的還有 Anemia, Thrombocytopenia, Acute Kidney Injury, Hypoalbumenia

台灣內科醫學會 -高血鈣的診斷與治療

後來在住院期間,經過緊急處理 Hydration 加 Calcitonin 注射,病人血鈣降低,意識就逐漸清醒了,原先的噁心嘔吐便祕症狀也隨之改善,但是病因沒解決,高血鈣仍然會持續復發,在漫長的高血鈣 Survey 過程,每個禮拜血鈣都會高上來就得繼續Hydration 下去,中間還曾經一度有肺水腫跟低血鉀跑出來,病人家屬主護都表示心累,要跟主護家屬病解時都很心虛......

Survey 過程很曲折,綜合各方指引文,先有以下結果:1.PTHi 低 2. Vitamin D  25(OH)D是normal range,然後醫院是沒有1,25(OH)2D的,也沒有 PTHrP,驗甲狀腺功能後發現是 Subclinical Hypothyrodism,

PTHi, VitaminD

回溯病人病史,家屬明確表示病人是直到意識改變後才開始躺床,不然平常是可以靠助行器行走且可以自己做家事的。家屬同時提到沒有高血鈣的家族病史,也沒有吃鈣片。另外有因為背痛骨頭痛 HIVD 去看疼痛科門診。

綜合起來啟動調查的主要有三大方向:

  1. Multiple myeloma 多發性骨髓瘤或其他骨髓疾病
  2. Tuberculosis 結核菌感染
  3. Cancer

Multiple Myeolma

會懷疑 Multiple myeloma 是因為病人其實有符合 CRAB 的症狀,

  1. C - Hypercalcemia
  2. R - Renal complications
  3. A - Anemia
  4. B - Bone disease

A/G ratio reverse 在這個病人有觀察到,但是肝硬化及Multiple myeloma 的病人皆可能出現,前者是因為 Albumin 變低,後者是因為球蛋白異常增多。以這病人來說,較難判斷。

AG reverse

驗了 IFE (免疫固定電泳分析),發現 IgA, IgG 皆有增加情況,為 polyclonal pattern, 較不像 Multiple myeloma 的 monoclonal pattern ,而檢驗了頭骨 X-ray 也並沒有發現 Multiple myeloma 的蝕骨病灶。驗了 kappa/lamda ratio, 也是正常。

Ascites 腹水

病人的 Chest X-ray 並沒有看到肺結核的特徵,留了兩套痰做 Acid-fast stain 也是陰性,第三套因為病人沒有痰在換月時遲遲沒有留出。讓人起疑的是腹水的超音波。

超音波下可以看到具有  loculated ascites 的特徵,請教學長後必須懷疑感染peritonitis或Peritoneal carcinomatosis ,如果已經多次做過 Adominal tapping 放過多次腹水也有可能呈現這樣,但是病人是第一次放腹水。

嗯,於是腹水便送驗了一堆東西。

至少腹水的 Data 看起來不像有 SBP 感染,但是奇怪的點是 Total protein 很高,如果計算 SAAG 的話一定小於 1.1,可能疾病有TB peritonitis、peritoneal carcinomatosis、pancreatic ascites、nephrotic syndrome。其中 TB peritonitis跟peritoneal carcinomatosis正是我們懷疑高血鈣的可能原因,從 Data 排除掉其他後,就再度送腹水驗 TB - PCR 跟 Cell cytology(看有沒有 malignancy),結果都陰性......

Cancer 的可能性?

短時間內體重掉很多,再加上高血鈣,Cancer的可能性的確很高。但是病人有一個尷尬的點是,七月底才因發燒腹痛來急診,有切過腹部電腦斷層,如果要在八月底再度做,可能會有健保核刪、輻射暴露等問題。那時服部電腦斷層是沒有看到懷疑 Cancer 的病灶。前面的腹水送驗病理學報告也是陰性。頭頸部及乳房Physical Examination 也並沒有看到明顯的腫塊病灶。唯一沒有做的就是胸部電腦斷層了......

換月前的最新進度

後來主治醫師跟家屬協調後,決定直接做全身電腦斷層掃描跟骨頭掃描,可能也有家屬請求不要這麼多折騰的因素在,但是瞄了一眼報告似乎胸部也沒有明顯病灶,主要還是腹部腹水那邊。之後有空,會再繼續追蹤。