曾經有人說，現在的 LLM 感覺是人類的影子，也有人說，LLM 輸出的東西，好像沒有特別調整過的話，都有一股 AI 味。另外，探索新的研究主題，好像也有一些局限？

從早期數位工具的脈絡開始

讓我們從比較早期數位工具一些脈絡開始。其實很多方便的應用，看上去有智慧，都要先從機率、統計、關聯、預測做起。比如說輸入法以及候選字，即是預測使用者輸入的下一個字詞。

另外 Spotify 的歌單、Youtube 的影片頻道的推薦、社群網站的貼文，則是收集了許多特徵量化，輸入模型後進行關聯性的機率預測，並透過使用者自身的反饋不斷地強化訓練，所以會越趨同使用者的喜好。

但是這樣的脈絡，會引來一些潛在的問題。有沒有想過為什麼同溫層這麼容易出現？因為這種透過預測關聯的模式，傾向強化比較表層的可見模式，機率較低、數值上較不可能的，會被這一套脈絡推得更遠。再映射至現實一點，那就是更難接觸到與你特質相異、表面偏好不同的群體了——除非你更主動去探索。

LLM 的本質：預測下一個資料片段

筆者能力較弱，還沒有辦法從 LLM 底層的注意力機制完整解釋原理，但是 LLM 的機制，本質上可以想成：從人類文明以來所有資料記錄，去訓練出能夠預測最有可能的下一個資料片段的模型。

至於預測能力的強弱、如何對齊人類的偏好、以及如何有效利用硬體資源，還有如何控制預測時輸入的資料長度盡可能的不衰減，重要程度如何浮動，就是各家模型調校能力強弱。甚至資料處理流程分成許多步，而不是單一模型一次輸出也是。量變帶來質變，這也是為什麼現在 LLM 能夠這麼接近人類回答的原因。

相關性的詛咒

但是問題來了，底層的複雜機率關聯性預測運算，是否在無限對齊人類輸出的同時，也帶來了某種程度的侷限？人類的創意聯想及思考，是不是比起表層的機率關聯性運算更加跳躍、更沒有脈絡可循？如果 LLM 只是就最可能、資料上關聯性最強的模式幫我們過濾尋找資料，是不是就容易忽略了，那些從未探尋過、在人類資料中很少出現或甚至從未出現的新奇事物？

這個現象，筆者稱之為「相關性的詛咒」。

新注音或者其他可以預測選字的輸入法出現時，人類的使用的語言其實經歷過一次篩選，變成為了效率，而更符合輸入法預測的文字樣貌，少了較複雜的文字變體、少見的詞藻甚至創作意境用的新詞。

那麼如果沒有精心設計過的 Prompt 以及融合人類自己想法的提示詞，LLM 的創作、輸出，是不是某種程度也會更容易出現 AI 味，跟輸入法的常見詞彙以及文章是同一個道理？因為本質上都只是在預測最有可能、最大機率、當前情境下在所有既有資料中的最可能情境。

人類的影子

筆者相信，這也是為什麼 LLM 被說像是人類的影子，因為只要在資料內可以觀察到的太固定的模式、流程，都可能在未來算力資源增加、模型發展時被封印進去。反過來說，你也可以說，是不是人類大部分群體其實都很好預測？（被打

然而，資料沒有的東西呢？在人類歷史上，其實蠻多是天外飛來一筆、甚至意外發現的驚喜，但是人類就是有能力，巧妙的瞬間頓悟，把看似沒有關聯的脈絡聯繫在一起，從而創造出新的發現。在當前的強關聯性運算的架構下，LLM 有辦法重現這一點嗎？

未完成的論文構想

因此筆者原先的論文構想是，如果我特意去挑選距離很遠的命名實體以及詞彙，強迫 LLM 輸出他們的之間的關聯或者一段合理性的說明，在既有資料幾乎沒有描述的狀況下，LLM 究竟會怎麼反應？

因為人類只要智慧程度到一定程度，他都有辦法掰出合理的說辭，但是 LLM 從低階到高階，在這種情境下，你會看到的輸出從胡言亂語到幻覺嚴重的關聯，剛好驗證了 LLM 與人類能力的差距。只是距離上很遠、幾乎沒有關聯的這件事，在電腦文字資料上很難定義，向量？搜尋引擎搜索不到？所以這個實驗暫時沒有發展下去，然後就有人做了。

LLM 強在哪，弱在哪

文章有點長了，回過頭來。筆者不相信，在關聯性計算的模型內，可以強迫他生成有創意、少見的主題，且跳脫既有資料。白話來說，LLM 輸出的東西不可能是隨機亂數，而是有一定模式的資料片段。

所以在現有的科學研究系統裡，LLM 強，是強在，在既有資料下，設定條件，透過程式化迴圈不停運算，過濾篩檢相近的想法、研究主題、實作方法。而我們自身的探索流程，則是不停的替換我們專業知識中的命名實體關鍵字，請求 LLM Agent 搜尋或者推演最合理的路徑。

但是 LLM 不會主動跟你提示，在現有資料中表層關聯性薄弱差異巨大的新奇主題，這件事情目前是人類本身必須自己主動去想。所以也才有人說，更會問問題的人，更能夠使用 AI 工具。

筆者認為，這本質上就是不停探索看似無關聯無提示的不同主題的能力。甚至筆者認為，這一步，是人工智慧研究如何進行高階決策甚至通用人工智慧的關鍵之一，否則相關性詛咒，還是會繼續存在。

基於知識平權，大家可以考慮使用看看，但是我想分享的，可能更多是一些結構性問題的分享與觀察，算科普嗎？有一些可能也是外行人的小 murmur。

從問答到做事：AI 助手的下一步

GPT, Gemini, Claude 這些 Models，想要從資訊問答型的輔助，變成對大家更有用、更有幫助的一個方向，是可以實際幫你做事情。

然而，數位系統可能比大家想像的更貼近現實生活的複雜紛亂。

新員工的比喻

舉例來說，有一個員工，開始想要進來你開的商店打工，你要怎麼評估他的能力？

看履歷是一個常見的做法，試用期也是，但是這些都建立在我們認為這個商店在人類的基本操作能力下，就算有些做不到，也不會出事的認知。比如咖啡機怎麼操作，不會的話他會主動問，或者確認操作說明書。要去哪裡找特定貨品，對商店內區域不熟，他可能先一個一個找，真的找不到看老闆比較沒有在忙才禮貌性的詢問。

這個認知與戒備門檻，會隨著行業的專業程度以及牽扯到的經濟或時間成本拉高。白話一點來說就是，出事的風險越高，越不信任交給一個新來的員工，在對他的能力還沒有完全認知的狀態下。

授權的兩難：決策疲勞 vs. 風險

數位系統在人類的認知，至少就我個人感覺，只會比實際工作公司的空間更扁平、更虛無飄渺不具體。因此這個認知門檻，有的人會更戒慎恐懼，有些人則比較無所謂。

前端的 AI 公司，為了能把這個認知門檻以及出事風險降低，其實一直在思考授權、沙盒以及防禦機制。但是這些機制在數位系統上一定不夠人性，畢竟定義什麼動作需要授權，什麼不需要，在現實世界也是一個很複雜的議題。

想像一下，如果剛剛那位新請進來的員工，想要拿一個放在桌上的操作指引書，拿一罐放在調味品區的食鹽想要加一些下去，每一步都要經過你確認——這樣累積起來絕對會決策疲勞，你會覺得這個員工怎麼這麼囉唆怕事膽小。

所以有很多人選擇繞過授權機制，直接完全把所有的操作權利授權給這些公司出的 Agent 幫手。這樣做，有些人效率以及產出變成非常高，完全飛起；但也有些人出事了，檔案被刪光光，重要資訊裸奔等等。

這些又牽扯到一些數位系統體系的架構或者習慣，甚至價值觀問題。

環境的差異：整齊的商店 vs. 百貨公司的家電部門

今天角色異位，讓我們來當當看這位新進的員工。

現在你站在一個櫃子與設備擺放整齊的商店，嚴謹到每個設備如咖啡機、冰箱、烤箱上面都掛著操作說明書以及操作安全守則手冊。你是不是比較有自信一點可以自己探索完成任務了？因為你對於每一步會發生什麼事，或者錯誤步驟會有什麼提示，都一目瞭然。

接著讓我們把環境複雜一點，可能⋯⋯想像成百貨公司內家電廠牌的羅列部門，你走進去，看到好多款不同新家電的設計。儘管他們看起來閃亮亮，好像都很吸引人（筆者必須承認以前有一段時間很愛逛亂玩⋯⋯）。問題來了，你敢保證一眼就看出來每個設備怎麼操作嗎？有的按鈕按下去你就是會有那個恐懼以及不確定感存在。

在現代常見以視覺介面的系統環境，更像是後者的環境。每家服務、廠商、以及在 Windows 上的介面設計，都有各自的習慣、考量還有設計理由。但問題是，僅透過第一時間的視覺交互，就算是聰明絕頂的人，可能都要稍微推理推敲一下，更何況是一般使用者？

同理，對這些模型助手來說，這並不是最有效率的功能認知交換模式。

Unix-like 系統的先天優勢

Unix-like 系統 (macOS, Linux...) 以及純文字指令 CLI 模式，則出乎意料地在這一方面有先天優勢。他更像是前面舉例的每件事都整理得妥妥當當的商店。

這牽扯到，其實 Unix-like 許多工具以及指令已經發展了數十年（應該有超過二十年？）。設計良好的 CLI 文字指令工具，正如同記載清楚的說明書以及步驟守則，每一個參數代表什麼意義，每一個步驟如果沒做對，也會盡可能有清楚的錯誤訊息。

Windows 系統本身在 GUI 有非常多包袱，同時文字指令系統有換代，前一代的完整性以及可操作性不如 Unix-like 系統。

OpenAI 以及 Claude 出的工具，有非常明顯的趨勢，會先出在 macOS，或甚至只在 macOS 上面運作最好。除了 macOS 原生 Unix-like 內建這些完整的 Unix 工具以外，還有就是 macOS 其實有完整的 AppleScript 可以允許透過文字指令操作 GUI 介面，也就是普通的提醒事項、行事曆操作，其實可以透過文字指令完成增刪修改。

回到員工本身的認知，這代表他在這個環境內，對每一步會發生什麼事，或者可以操作的物品項目，都有非常清楚的認知。但是在 Windows 以及其他環境，他面對的就像是一團混沌，很多事情要自己探索，甚至做了以後發生什麼事非常不透明（Windows 軟體各家開發獨立，很多程序基本上是黑箱也就是訊息不揭露）。認知推理成本非常高，很多員工可能探索到一半就直接放棄。

AI 公司的解決方向

回到這些 AI 公司本身，他們的角度是希望有更多人可以使用他們出的工具當作員工。可是這些問題要怎麼解決？總不可能叫大家全部去用 macOS 吧？（雖然之前有一波還真的帶動了 Mac mini 熱賣潮⋯⋯）

為了降低前面提到過的授權阻力以及這個問題，目前我看到有幾種解決方向：

1. 建立隔離環境

不管是進階使用者自己來，還是這些 AI 公司自己提供。以 ChatGPT 的桌面應用程式來說，可以注意到他的 Agent 模式會建立一個隔離環境，然後執行程式指令操作，這樣內部發生什麼事都不會影響外面。同時很多工具本身本來就有沙盒 (sandbox) 模式。另外有一些進階使用者，使用這些 AI 公司提供的工具，都會自己建立隔離環境，如限制讀寫目錄、建立虛擬機之類的。

2. 透過視覺辨識推理直接硬幹

也就是直接螢幕截圖或者取得網頁介面上的操作元件位置，然後進行操作。事實上，如果你完全不擔心隱私資料問題，中國那邊事實上已經實現把手機完全交給雲端 AI 控制，他可以幫你發訊息、自動上網搜集資料、自動篩選社群網站上所需資訊，全部自動化。

但是接下來就會扯到另外一個極端複雜的問題：資料授權的交互以及隱私邊界在哪裡？

身分驗證與信任的問題

我們把角色又更換一下，如果今天你是一個要處理行政事務的一般民眾，走進去政府機關要辦事，政府機關要怎麼確認你是不是真的是民眾本人？常見的認證程序是身分證件、照片辨識。

但是在數位系統，這個程序要怎麼落實？總不可能說你的 Gmail 報一下密碼就直接通行吧？這樣每個工具都可以對你的 email 進行操作你放心？更別提密碼跟身分證字號這種東西外洩在網路世界已經是常見的事了。

所以光這個不同資料存取的授權認證，本身就是這些 AI 工具助手很大的阻力。

或者把角色疊加上去，如果今天一個你公司的員工，跑去經濟部說要申請公司營業變更，他們要如何核實這個員工真的是代表你本人？

我們陰謀論一點，外面的人挾持這個員工，讓他偷了你公司的認證文件並且偽造你的簽名，也不是不可能。那麼現在的 Agent 代理人工具呢？在數位系統內他甚至沒有情緒、表情、以及其他求救訊號讓你判斷真偽。

這也是為什麼在 AI 工具被希望要更加智慧的狀況下，資訊安全政策也更加敏感被重視。

macOS 在安全上有先天優勢是，每一種操作權限，如同你去政府部門申請讀取或寫入什麼樣的個人資料，都有完整的流程以及限制。Windows 其實也有，而且要調也可以很嚴格，但是預設不若 macOS 嚴格有條理，因此這也是一個這些 AI 工具為何更適合運作在 macOS 系統的因素。

為什麼 AI 工具還沒有真正落地到一般人手中

這篇文不知不覺就打到非常長了，最後來個收尾。

如果你真心想要好好用好這個 AI 員工，綜合以上因素，我們發現有很多阻力因素，這也是為什麼有些人已經用到飛起，但是還沒有順利落地到一般人手中。

1. 沒有對 AI 工具可以做到哪些事的直接認知

新請的人類員工，再怎麼樣都有一個基本現實框架，你可以預期他會做什麼，他不會做什麼。然而 AI 工具，大部人的認知仍然停留在問答以及資訊搜集，涉及到資料變更修改的狀況，無法這麼放心的直接交給他。

另外，AI 工具並不像真人一樣，有與你互動的默契。這個默契一部分是他會主動漸漸磨合到你可以直接評估他能力邊界到哪裡。AI 工具只會等你發號指令，並且提示你還可以做什麼。

這時候，有寫程式以及系統操作知識的工程師就是能力發揮的最佳族群，因為工程師所認知的程式以及文字指令可以做到的事情，就是 AI 工具的部分上限。同時越強大的模型，他越能自己編排這些程式的規劃順序以及執行步驟，也就是越能將你交代的模糊不清的指令，化成具體的程序步驟。

2. 沒有如何正確降低阻力的背景知識

要繞開限制阻力，正確解放 AI 工具，必須建立好完整的資料邊界，或者準備好相關保護備份措施。然而這些能力主要體現在熟知數位系統的工程師。

你要一般人準備好沙盒、隔離環境？你要他懂得定時備份？你丟一堆專有名詞如 git, docker, VM, WSL⋯⋯我看大部分人直接頭昏。甚至筆者寫到這邊又猶豫前面寫到 Unix 是不是已經太超過了。

另外數位授權的阻力本身也是阻礙，在資安防範措施日益嚴格的情況下，我如果要允許 AI 工具操作我散落在不同雲端服務的數位資產，如 Gmail, Google Calendar, 或者其他服務，光存取介面有沒有完整的認證機制要去探索就是一個時間以及精力成本，就像百貨公司羅列的那些家電一樣。

3. 對於自己隱私資料的掌控能力不足，或者對 AI 服務商的信任度問題

基本上，當你開始用 AI 工具處理這些文件，你就要接受這些文件內含的資訊絕對會被上傳到雲端伺服器，可能被公司做處理運用。比如說我的身分證件照片、我的銀行帳戶明文，只要我開始叫他整理，一定都會被傳上去。

當你有這麼一絲絲的不放心，卻又無法對自己的資料做去敏感化處理，那麼你對 AI 工具就不會願意使用。這也是為什麼有一派路線是希望發展本地端 AI。

回到 Codex Windows 版

回到文章一開頭，Windows 版的 Codex 工具雖然已經釋出，並且我鼓勵大家探索，但其實對手 Claude 應該已經有類似的工具。

同時我的語氣也沒有很積極，為什麼？

因為有以上討論的問題，以及 Windows 的先天適性。我甚至看到這個 Codex 桌面版工具是透過 WSL 工具去跑，也就是在 Windows 內建立一個 Linux 虛擬機隔離起來。但是依我對 Windows 三天兩頭出問題的認知（筆者很久沒用 Windows 辦正事了，上一次是使用自然人憑證），我覺得他的使用率一定無法像 macOS 這邊上去（出問題不要找我，甩鍋的意思X）。

所以這篇可能更像是一個外行人的科普 murmur 文吧。

我看見一個病友在哭泣
他為了想要分享、承認自己的脆弱、卸下大家的防禦
赤裸裸的呈現自己的內心
而哭泣

剎那間，有一點柔軟的心被觸動了
但是仍舊停留在，啊，又能怎麼樣的嘆氣

真正點燃火焰的，在更之後
有人使用 AI 工具，太過慣習
於是，一份沒有校正，綱要式的逐字稿
就這樣輕率地分享了出去

「原來，我們的遭遇，可以就這樣，化作寥寥數語的總結？」
「病友們的痛苦，只不過是每天滑過人們眼球，一個又一個創作小絮？」
「被剝奪了什麼，再也無法擁有什麼的吶喊，是不是在任意的轉寫下，沒有任何意義？」

我深刻的的體會到，難怪有人如此痛恨 AI 摘要
因為創作者的意圖，想要傳達的
都有可能在輕描淡寫的轉寫中，失去
正如同這個世界滾滾浪潮中，習慣性對我們的忽視

我不如這個女孩，因為到現在，我還是沒有勇氣承認我的脆弱，
仍舊武裝我自己，用麻木、理性。

但是，這一切，必須有意義
真是可笑，本來對我自己
都有一點苟且偷生，得過且過的想法了，就這樣順順過去
但是對於那個哭泣的聲音與身影
我嚥不下，這口氣

但這篇重點不在細細描寫這些，而專注在，檢視什麼是真正的變化與成長。

健康、心理的交互影響

2023 年的上半年，心思都在博士班資格考、尋覓穩定糊口的收入，現在想想，疲弱的身心靈，其實沒有太多成長。

下半年開始，依照原訂的計畫，開始上健身房請教練督促重訓。很幸運地，在工作地點以及家附近不到五百公尺，都有健身房。

在健身過程中，最常被教練獨立拿出來特別督促的，是動作的急躁性。

每一個動作，我只想拼命地完成指定次數、快點將健身器材擺弄到指定位置，但是動作的完整性與正確性，卻常常被忽略

所以每個動作真正鍛鍊到肌肉的程度，會有所折扣；急躁的收尾動作，也會傷害到關節肌肉，長期下來會累積運動傷害

但是動作上的「急躁」這件事情，也覺得跟長久以來的心理狀態、成長環境的交互有關聯。

在跟外界互動時，聽力損失，與沒有早期配戴助聽器的語言理解速度訓練遲滯，會讓反應慢上一截。

這個跟不上外界反應的焦慮，已經深深刻印在骨子裡了，而漸漸惡化的視野，沒有適當的心理認知建構

只會更加深這一點。

在啟動健身計畫之前，就有隱隱約約察覺到這一點了。而在健身動作的操練上，從他人的回饋、身體的最直接感受

又更下定決心，一定要改善看起來「急躁」這件事。

健身訓練認真感受每個動作的完整性，對於自己來說，也是一面鏡子。

怎麼認真呼吸、怎麼要好好伸展拉緊肌肉、以及怎麼好好控制器材的位置，

這些除了身體本身的訓練，也是對曾經被壓得喘不過去來的心靈的復健。

如果說要有個結論，那就是

我還是必須要努力，但是真正的努力目標，

並不是追求完美的外界反應速度，

而是追求身體、心靈共同協調的平靜、鎮定自若、與餘裕

睡眠

睡眠完全就是一場災難。

睡眠狀態的不可控性，也可能是我不得不離開醫院的根本性原因

因為我無法保證在工作時間內，腦袋可以完整保持清晰

無論怎麼調整，無論處在什麼工作情境下（沒有工作、有全時工作、一個禮拜內部分工作）、

早上的精神狀態一定比較差，感覺一定有什麼完全沒有醒過來一樣。

已經習慣了用一杯黑咖啡強迫自己進入工作狀態。

而且如果一整個禮拜都在忙碌，一定會有一天需要睡到中午，精神的疲憊感才會緩解。

跟睡眠品質的確有關，如果前一晚的睡眠品質很好，早上昏沈的情況會有改善

但是好像完美睡眠品質的一晚並不可求。

目前已知的緩解因子有：

1. 早晨的強烈日曬
2. 午後避免咖啡因攝取，或者僅喝較淡的綠茶
3. 較低的入睡環境溫度
4. 少量 SSRI 跟 BZD 似乎有改善

醫院的環境是低溫，在我們家舊冷氣以及超過 27 度才開冷氣的家規下，

我有兩年至少處在白天工作低溫晚上回家高溫的條件，這可能惡化了睡眠品質。

在準備博士班資格考期間，這個嚴重的昏沈狀態並沒有因為離開醫院工作而完全消彌

資格考通過後，開始健身計畫，有改善一些，但是改善幅度並未有我預期中的多

短暫去過精神科診所服用 SSRI 與 BZD 藥物，有感覺到一些改善，但是時間一忙忘記回診就沒有繼續拿了

自己是懷疑，USH2A 上的基因缺陷，可能在褪黑激素或松果腺體上有目前未知的影響

另外快整組壞光光的視網膜，在文獻上的討論，也的確與日夜週期的調控有所關聯

所以...在睡眠品質的改善上，我能夠做得好像真的不多...慘

現在只能走一步算一步。

至少在一年多的調養，可以做到自然醒約莫在早晨 8-9 點之間起來。

家庭

家庭對我的意義，其實很複雜，對我來說，這是一個無法掙脫的泥沼

一方面，我相信一個人是否能夠精神上的自立，是應該要脫離父母自己生活

哪怕去外縣市租屋，自己一個人工作都好，這樣自己的社交、隱私，都才能保有自己的空間

另一方面，母親似乎極不樂見家裡沒有任何子女留下，儘管沒有明說

但從她那任意潑灑、宣洩的情緒中，讀出了被拋棄、沒有人陪伴的恐懼

然後我就成為家中唯一留下的子女了。

而的確，家裡幾次出狀況，也是在留在家中的我和在外就近的姊姊可以即時處理。

在家庭封閉的風暴中，能做的，可能就是認真修行，

以維持情緒、判斷的自主性與穩定性。

生活的意義

目前，我沒有強烈的認同

沒有一定要守護的價值觀，也沒有一定要達成的人生目標

之前拼活死活的執念，後來想想，是為了誰？這個執念是誰給予的？

是不是在很多追求外在形象的價值觀、自我催眠的英雄主義、還有迎合多方意願下的產物？

是不是不停地揉和看過的所有成功人士的形象？

另外，我的許多隱含的情緒

是不是來自於，許多正常人生活體驗的相對剝奪感呢？

如果看清了自己就算再努力，這些隨著眼睛漸盲而失去的人生體驗機會，也無法再喚回

那當初憑著一股氣的努力意義又在哪裡呢？

這個問題的解答，我還是不知道。

現在推動台灣尤塞氏症暨視聽弱協會，是當初幫我找出變異致病基因的教授，

跑過來拉我一起推動的。

她說道，不忍心看我的眼睛繼續惡化，

也的確裡面有很多生醫、藥物研發、甚至資訊科技無障礙輔助的地方

可以發力

但我的未來這東西，從來就沒有清晰的底

許多之前用力想抓住的東西，會從手中如沙一般散逸

休養生息的這段時間，卻又有許多緣分，街角轉個彎，不經意碰到

2024 的新年展望，現在的心願

便是延續這些好緣份，繼續期待，等待在前方的，還有什麼吧。

下午 1 時，在台北南港弄協會的第一屆第一次會員代表大會時的開幕致詞

當天早上才在高鐵上想出來的

有包含共同發起人教授觀察到的現象的一些回應。

現場很高興有這麼多人共襄盛舉，到場支持

這個協會發起之初，只是基於幾人的願望

有人想幫助，視力和聽力一起受到影響的人

有人希望，自己研究、不停鑽研的東西，可以造福更多有需求的人

而有人想讓自己的困境被看見，希望這個不停轉動的世界，可以多照顧自己一點

基於種種契機下，

我們開始嘗試，走一步，算一步，慢慢地聚集

有相同處境，或相同理念的人

從去年年中，到今年年初，

從臉書社團，到 Line 群組

我們很驚喜的發現，

我們的理念收到越來越多的回應，

我們的行動受到越來越多的關注，

我們在今日，只差一點，就可以完成

當初願望的一小步

基於自己過去的經歷，我自己相信

在現實世界，沒有什麼東西是一定的

努力不一定有成果 夢想不一定總是能夠實現 社會的轉動之下，並非全世界都能聽到我們呼喊的聲音

對於視力與聽力受到影響的人來說， 疾病跟缺陷並非一定是祝福，或詛咒 典範、楷模，努力向上，期待有所用 這些也並非一定是我們的標籤

我想，我們最應該重視的 是我們要怎麼成為「人」 我們要怎麼爭取，身為人的權利？ 我們是否也有，自由選擇的能力？ 自主意志，以自己的意願，好好活著， 而不是完全倚賴他人的悲憫、期待， 作為自己存在的意義

協會無法承諾一定會改變什麼， 對於整個社會，整個世界

但是我希望，在這個努力的過程， 大家可以一起發現什麼，讓自己變得更好，

謝謝大家

• 在 2022 年七八月間，在原先的住院醫師訓練醫院，被評為不適任，很難繼續下去
• 有給機會改善，但事實是那時候身體跟心靈都到了極限，甚至已經有命懸一線的感覺
• 現在回憶，我相信處在同樣的環境下，絕對沒有任何餘力去思考如何改善
• 決定不管怎麽樣，無論學術深造也好，還是繼續工作，至少先離開，先喘一口氣，才有從頭改造的可能

博士班資格考與恢復身心狀態的挑戰

• 離開醫院後，首當其衝的是博士班資格考的挑戰
• 由於之前在醫院忙到忘記辦理休學，耽擱了兩年，至於回去念的時候已經是博三
• 學校規定，三年內要通過博士班學資格考，且要通過三科，等於在接下來的博三，我只剩一年時間可以準備，且只剩下上學期與下學期兩次機會
• 另外麻煩的是，心理狀態被負面狀態卡住，無時無刻，有不管做什麼、付出什麼努力都不會有收穫的無力感
• 所以離開醫院的當下，直接面臨的挑戰有:
  • 身心的疲憊感，對任何事的無力感
  • 壞掉的體能跟壞掉的睡眠
  • 獨自跨入陌生領域的孤寂、焦慮與恐懼感 （大學主修醫學系、博士班在幾乎零基礎的情況下進去資工所）
  • 對生涯毫無方向，何去何從的不確定感

改善進程

• 承認現況，盡可能的剝離主觀情緒、客觀問題
• 將心理與身體狀態視為系統性問題的一部分，列表分析對策
• 分析問題，確認可以控制的範圍，並從最低限度慢慢開始改善
• 從過去心理諮商的經驗、心靈勵志及科普書籍，尋找可用的思路和手段

成果

• 拆分出原生家庭的習慣、思維對身體、心靈的影響，並一一找到方法應對
• 建立長期疲憊、睡眠品質差的科學歸因列表，緩解自我質疑的焦慮
• 從最基本的咖啡廳獨坐開始，獨自旅行、獨自閱讀，在每一個可以探索的旅程中，逐步重建及強化自我認知與價值

已達成的階段性任務

• 花了近一年通過博士班資格考，生物統計第一次意外未及格，花了半年膽戰心驚的通過
• 簡單修改了一篇以前撰寫過的論文，建立了一些撰寫論文的基本流程
• 重溫了基本微積分，並透過課程修習部分線性代數、向量微積分的基本概念
• 使用 Flutter 框架撰寫了一個可錄音、可語音辨識、應用 GPT Model 處理文字的跨平台 App
• 在外摸索了一些未拿專科但是在大醫院待了兩年的醫師執照，建立可能發展的基本思路

尚未完成的階段性任務

• 強身健體的運動習慣：
  • 目前只有基本心肺耐力的飛輪運動，和社交類的羽毛球
  • 需要目標性的身體強化路徑，包含科學化的訓練目標，針對心肺耐力及肌力
• 思考、總結，且長久重複性的筆記習慣：
  • 搜集主題並闡述的能力太過微弱
  • 舊有寫作習慣太過囉唆、不夠簡明扼要，無法交代重點
  • 不夠專注、容易被零碎訊息消耗注意力
  • 門檻設定太高，以至於文章遲遲無法完成
• 時間追蹤及管理技術
  • 許久之前建立的架構太過囉唆，不夠簡明
  • 離開醫院後為了配合身體的恢復，暫時放棄
  • 該慢慢把時間利用壓縮盡致，提高生產力
• 社交技巧的鍛鍊及改善
  • 原生家庭環境坦白說並不是好的表達鍛鍊環境
  • 不易與陌生人建立關係
  • 如果需要倚賴醫師作為基本的維生職業，還是需要一定的社交溝通技巧
  • 如果要往顧問、主管、PM 的方向去走，也仍然需要清晰、強力的表達能力
  • 事實上在體能完整、腦袋支持、以及睡眠足夠的情況下，有完美表現的紀錄
  • 因此部分改善計畫應合併至到前述身體鍛鍊的習慣

接下來預定具體目標

• 尋找健身房，設定科學化目標，將體能至少多提升百分之五十左右，以應付增加的挑戰
• 完成線上 Python 資料科學基礎課程
• 通過資格考後，修習二至三門系上課程，其中需包括 NLP
• 在診所打工時，熟悉並充實雷射、醫療注射填充物、皮膚疾病、慢性疾病用藥管理知識，並吸收診所經營經驗
• 尋找研究題材，至少在一年內生成二至三篇論文
• 尋找實用題材並撰寫 Flutter 行動端應用程式，以體現自身醫療資訊整合價值之所在
• 與夥伴籌備 Usher Syndrome 協會

老實說有點被綁定在原生家庭 家裡三個孩子我最小，哥哥姊姊大我十幾歲 現在只剩下我一個人留在老家 不然離開醫院以後冷靜一下，跟人家討論覺得去外地的沒那麼累的中小型醫院，拿家醫科專科執照好像還是有機會

即將開始在診所打工服務，就代表要重新面對自己被說不適合當醫師的心魔。

或許真的沒有那個餘力去當一個非常專業、十分頂尖的醫師，

但我知道，有一些努力過的策略是有效的、是可以延續下去的，起碼可以淡化一些

我與這個世界的隔閡

💡

TIP

試圖從系統性原因分析為何給人感覺不夠沈穩，並嘗試逐步擊破加以改善

Background 背景

視野極度狹窄

• 一次只能聚焦在一個人身上，多個對象的反應無法及時回應
• 在同一個對象上，也只能聚焦在臉部表情上，其他肢體語言有可能會漏掉
• 動態活動中，無法觀察到立體空間的事物交互，不易插手介入幫忙或即時反應

聽力損失

• 中高音頻喪失較多
• 有機率漏失他人述說的話語
• 一旦對話起始無法建立，造成的溝通窒礙有一定機率妨礙進一步的社交阻礙

成長背景

• 權威性管教，全面性的覆蓋自主意見
  • 唯唯諾諾
  • 缺乏自信及思考能力
• 周遭環境的不良回饋，導致對互動的不確定性

心理因素

• 潛意識認為所有的交涉不順利都是自己的缺陷造成
• 設定了一個可以完美回應所有溝通社交期待的形象，反而更容易卡死
• 過度要求狀態，能夠全力發揮以額外的注意力去符合正常人的水準，反過來增加焦慮
• 環境的焦慮跟壓力交互易造成負回饋

外在表現

口說

• 聲調易拉高、高亢
• 語速易變快、急促
• 音量容易不自主變大
• 習慣性的邊口說、邊深切凝視（所有注意力皆放在對方表情回應）
  • 類似一隻貓遭到陌生人的過度關注會引起自然地逃避反應
• 以上都會給人額外的壓迫感、或甚至營造不必要的敵意

言語內容

• 從家庭環境習得的命令句、役使句易使人不快
• 習慣性地否定發語詞也會阻礙正堂溝通的展開性
• 太多「我覺得---」、「我想---」易增加言語給人的不確定性，減少對人的說服力
• 有許多冗詞贅字來自於，極端不確定對方是否聽得懂的恐懼意念

肢體語言

• 為了彌補視野喪失，拉高頻率增加的眼睛掃視、轉頭動作會給人焦慮的印象
• 駝背、內縮的身體動作會偏向暗示屈從，而非主導

對策

• 練習將語速放和緩、修飾聲音及語氣
• 自我想像一個年長者前輩的忠厚聲音，以他的形象來塑造發言
• 心理建設，練習察覺溝通障礙、拉高注意力引起的焦慮反應，將整個人的氣質穩定下來
• 記得不是沒有任何外在手段對抗聽不清楚這件事，助聽器的調頻、敦請對方說大聲一點都是可用的手段，而非是死嗑在那邊
• 將眼睛的焦點適度鎖定在離臉部表情外一點距離的地方，維持讓對方認為你有在關注他，卻又帶有一點距離的從容優雅
• 減少希望對方一定要聽得懂、溝通無礙的強迫意念。對自己的話語更有自信，讓對話的節奏徐徐展開

典範 王者之聲：宣戰時刻

• 不被看好的王位繼承者，經歷了一段艱辛的訓練治療口吃
• 在關鍵時刻，以鏗鏘有力的聲調，鼓舞全國人民
• 意義不只是口吃矯正這麼簡單，還代表自我、自尊、人格、以及中心價值的確立與篤定。
• 不停地思考，淬鍊、磨礪這些，最後自信地往外發散。

前情提要

• 以下文章開始有雷
• Fate Grand Order 的世界觀延續 Fate Stay Night 遊戲、動畫相關創作的設定：
  • 在此世界觀中，「御主」可以行使召喚契約召喚英靈為之戰鬥
  • 英靈來源存在於「英靈座」，有可能是古代戰功彪炳的戰士、大殺四方的帝王，或者存在於神話傳說的神明、魔術師等等，後來延伸到近代知名的創作家、影響歷史深遠的科學家也有可能。
  • 英靈的不同面向、不同能力特化、或者不同的故事軼聞，都有可能化作英靈座上記載的不同形象，可以化作不同職階被召喚。甚至被背叛、黑暗、被仇怨纏身的一面，也有可能被特殊召喚成反英靈。
  • 原先 Fate Stay Night 僅設定為在遠東日本一都市地區的召喚系統，目的為透過七騎英靈的相互爭鬥完成魔法儀式，完成後御主則可以透過戰敗英靈魔力灌注的聖杯，許下「萬能願望」
  • Fate Grand Order 則將此召喚系統進一步延伸，玩家扮演召喚英靈拯救世界危機的御主，然後穿梭在不同世界遇見不同的英靈角色。

妖精圓桌領域

故事背景簡要

• 妖精圓桌領域，是台版 Fate Grand Order 新開幕的一個假想世界
• 該假想世界可視為與現行世界不同的時間線分支
• 在這世界觀裡，引用了英國不列顛的知名亞瑟王傳說的設定，然後加上了劇情創作者自己的闡述：
• 原始神話亞瑟王傳說裡的摩根，有三重性質：
  • 早期樂心助人與人為善的湖中精靈
  • 基督教轉化後亞瑟王內傳說的魔女，有各種惡毒的描寫描繪
  • 但有時又有守護亞瑟王的性質，帶領亞瑟王道傳說中的理想鄉阿瓦隆
• 故事裡的摩根，作者設定的背景為，被傳說中理想鄉樂園阿瓦隆派來星球外側，不列顛島嶼上，要拯救不列顛。
• 在導致時間線分支的重大事件後，不列顛陸地消失，而六名妖精之祖犯下弒神的罪行以創造他們生存的空間，遭到了詛咒。
• 除了原先的詛咒外，妖精的本性是全憑一時衝動、喜好厭惡行事，幾乎沒有現代人類的道德倫理。
• 有罪的妖精持續繁衍，然而詛咒的災厄、妖精的爭鬥本性、導致延續了千年的不列顛大地最終毀滅淪為一片荒蕪。此為摩根第一次失敗。
• 故事中英靈召喚系統的介入，導致正史中的摩根意外介入，將情報傳給過去失敗的摩根，讓此分支假想世界的摩根有機會在千年前拯救不列顛。

救世主時期

• 在此分支世界，曾作為救世主，拯救了不列顛不知道多少次，化解了不知道多少個災厄
• 但樂園阿瓦隆來的妖精，被不列顛的本土妖精本能地厭惡，因為其存在提醒他們贖罪懺悔的義務
• 每一次盡心盡力地拯救不列顛與妖精，化解災厄。但幽禁、水牢、火刑、流言、驅逐、背叛、暗殺樣樣皆來，沒有絲毫感謝、沒有絲毫贖罪懺悔之心，就這樣持續了將近千年
• 在忠實扮演其角色的最後一次，與夥伴調解了戰爭，建立了人類、妖精氏族間理想的政治體制，與戀人人類騎士烏瑟打算走入婚姻聖堂加冕為后，千年期待許久治世的到來，看似一切的努力終將走到幸福完滿的結果
• 卻在加冕式的當天，親眼看到烏瑟被毒殺，妖精叛亂再起，救世主被冠上莫須有之罪，一切再度化為烏有

我不會再拯救任何妖精，這不列顛的妖精，每一個都不值得拯救

冬之女王摩根

• 不再相信任何人，千絲萬縷的理想化為冷酷
• 拯救不列顛的夢想，轉化成建立、維持美好的不列顛大地的執念 (裁職 Ruler -> 狂職 Berserker)
• 摩根直接君臨天下，任由災厄滅絕妖精之後，因為王國的延續仍然需要妖精臣民的存在，直接用大召喚術等級的魔術，強行以類似聖杯英靈召喚契約的儀式，召喚了所有妖精
• 實施高壓統治，卻意外有效的維持了美麗的不列顛王國兩千多年
• 雖然身為假想世界女王，與玩家扮演的角色一行人立場為敵，在決戰時以強大的魔術實力輕鬆碾壓玩家
• 卻仍死在妖精的惡意之下，趁摩根分神時，以最疼愛的乾女兒要挾，煽動原本最忠心的部下背刺，最終死得面目全非
• 女王的回顧，有一格靜畫提到，摩根如此熱愛不列顛的大地，如果有一天外面世界有訪客來到，他真心希望，能夠衷心讚嘆他維持王國的美麗光華，那摩根就會非常開心。
• 遊戲劇情創作者蘑菇真的沒有人心

我的國家如何？ 是個美麗的國度嗎？是個如夢似幻的國度嗎？ 如果你這樣認為，我將感到無上的喜悅。 歡迎來到妖精國不列顛，客人 但願這片景色， 可以永遠留存在您的記憶中

共鳴

• 在遊玩到此故事時，剛好處在一個有點極端的心境
• 為了曾經熱愛的理想、親人奮鬥了許久，卻發現許多隨口說出的話，只不過是當下一時的喜好厭惡。
• 無法改變的事情有太多，尤其是最難改變的是人心、習以為常的行為模式。溝通模式千轉百折，努力了許久，卻從來沒有一絲奏效。
• 我看到摩根那千年的疲憊、最後的崩潰、以及對應冷酷的反轉，彷彿映照了自己的心境。不想再理會，也不想再花心思拯救，就是因為有這閑心思想拯救，才會一次又一次又淪落
• 渴望擁有最終成為冬之女王摩根那般宰制、統御的力量
• 以上心緒的映照，讓摩根這個遊戲的角色，成為 Fate Go 有史以來共鳴最深的角色。先前抽角色可能只是因為立繪漂亮或者強度，這次下定決心要抽好抽滿。當然也有可能是因為高冷御姐形象剛好是我的菜

緣由

沒什麼，只是單純想敗家 (X 會有衝動想購買是因為看到討論群組提到， 蘋果在自家耳機的「輔助」選項內 加入了依據聽力圖調整的功能

之前購買或追求耳機時，都必須考慮配戴助聽器的限制 (本身有輕中度聽障) 所以只能選擇耳罩式耳機。 在未配戴助聽器的情況下，使用入耳式耳機會有以下缺點：

1. 損失頻率不均致聽到聲音失真
2. 為了將未能聽不清楚的聲音彌補，把整體音量調太大聲，有傷害聽力危險

但是耳罩式耳機一來稍嫌笨重，夏天容易悶熱，二來有時跟助聽器本身容易互相干擾

這次聽說 AirPods Pro 可以根據聽力圖調整， 又有國外文章提到，在通透模式下，聽力圖調整過後輕中度的聽障人士，正常對話的能力不輸專業助聽器 就想要買來試試看 沒想到一試彷彿發現了許多新世界

依據聽力圖調整模式

• 找到耳機調節 > 聽力圖，根據說明將之前聽力檢查的分貝數依據填入
• 不過我的聽力圖有部分缺失，只能自行猜測，填入較保守的數據
• 填完以後，通透模式、媒體、電話就會套用

情境一：日常專注工作與降噪

之前

- 以前使用耳罩式耳機時，情況很尷尬，配戴助聽器時，
- 就算使用耳罩式耳機本身的降噪模式，因為助聽器的特性，還是會將漏進來的聲音放大，效果沒有很全面
- 如果要完全屏蔽，要把助聽器拿下來，但是萬一專心工作時中間有人要找你說話，就要經歷一連串的拿取配戴動作，稍嫌麻煩

使用 AirPods Pro 2 之後

- 現在專心工作讀書時，直接用 AirPods Pro 取代助聽器
- 降噪效果絕佳，完美屏蔽最吵情況下的咖啡廳背景聊天噪音，達到絕對安靜
- 通透模式也可以正常對話，一般日常對話沒問題，適合應對偶發的溝通事件
- 也很適合臨時的線上會議，因為 AirPods Pro 2 跟蘋果生態系產品很契合，開 Google Meeting 及其他 Webex 配合聽力圖強化，聲音很清楚
  - 也因為蘋果使用 iCloud 將藍芽配對資訊統一到各裝置，隨時可以在電腦與手機上切換，我可以在手機上面也開會議，然後快速切換到手機去上廁所。

情境二：運動

• 這是買之前沒想到的場景，但意外實用
• 現有助聽器並不防水防汗，天氣一潮濕悶熱、汗水一多就容易受潮發出異音，對零件壽命也有影響
• 有特殊防水助聽器，但是定價昂貴
• 但我還是想要維持正常社交運動的習慣
• 因為 AirPods Pro 2 有一定程度的防水防汗，搭配聽力圖強化以後，可以在運動時維持最低限度的日常溝通
• 現在拿來使用在固定羽毛球聚會，暫時性替換使用，等於是第二副便宜暫時性的助聽器
  • 有危險是，如果因為高強度動作中途掉落，踩到就完了

情境三：影音娛樂

• AirPods Pro 2 支援空間音訊，搭配 Netflix, Apple TV 等線上串流，立體沈浸感非常強
• 現有助聽器提供的聲音資訊無法明顯感受到喇叭外放的方向感，但是配戴 AirPods Pro 就很清楚

情境四：睡眠使用

• 這也是購買前沒想過的情況
• 在觀察睡眠影響因素時，猜測冷氣的低頻噪音有可能影響進入睡眠的所需安寧，因為之前以為聽力有所損失應該不會有影響
• 可以使用耳塞但是又怕鬧鐘叫不醒，應該可以買震動式電子鬧鐘使用
• 想嘗試看看 AirPods Pro 的降噪模式有沒有幫助 -> 有效果，冷氣低頻噪音消失後更好入眠
• 預計搭配手機鬧鐘提醒 -> 現實是降噪模式開下去耳機電量沒辦法撐過正常的睡眠時間

電力消耗情況

• 正常密集使用下，連續使用四到五小時可能就需要裝回充電盒使其充電
• 充電盒充電速度非常快，沒有計算充飽所需速度，但是在緊急開會的條件下，衝個十幾分鐘就可以繼續撐約莫兩個小時的會議
• 充電盒充滿的條件下，一天大概可以使用兩到三次

禁忌

• 禁止在交通等需要高度觀察力與注意力的環境下使用
• 我曾在夜深人靜，車流量較少的情況下嘗試，結論是 AirPods Pro 2 儘管優秀，但其麥克風的收音廣度並不如專業助聽器，環境聲音明顯少掉很多，在此條件下使用非常危險

• 目的：阻止自己衝動購物，建立量化評估購買依據
• 必要性評估：優先排序，或者同時符合越多項
  1. 立即需要拿來做工作、研究、學習的事？
  2. 健康相關
  3. 與技能探索相關
  4. 娛樂、人際相關
  5. 生活擺設、美學相關
  6. 只是想探索新用途、功能？
• 已經擁有類似物品？
  • 舊物品損耗程度是否即將損壞？
  • 舊物品既有功能是否不能滿足？
  • 替換新物品可以增加生活效率？
• 躺在列表較久，經過審慎計畫為優先
  • 未進入列表，一時興起
• 價格區間：
  • 一個月設定基本花費
  • 單價超過一定數值的，不能多個集中在一個月
  • 如果是有預期計畫性購買，單價一萬塊以上，善用分期付款分散

• 更換了軟路由硬體故順便更新了筆記
• 此篇繼承了 Proxmox VE + PfSense 安裝
  • 在 Proxmox VE 內的網路安裝架構仍然類似，皆採用半虛擬化網卡 Virtio Net 的架構
  • 經過測試，Intel J4125 搭配 Intel i225v 網卡， 不用設定網卡直通，也可以跑滿 300M / 100M
• 更換成 OPNsense 原因有以下考量：
  • PfSense 需要訂閱 (PfSense Plus) 才會獲得較積極的更新，雖然個人用戶目前免費，但不排除未來需付費可能
  • OPNsense 的更新策略較為積極，安全性更新週期較短
  • 可安裝 Zenarmor 以及其他第三方套件來源，雖然後面還是把 Zenarmor 移除了
  • OPNsense 的 UI 比較人性化一些，可以善用搜尋快速跳到自己想要的設定欄位

初始安裝 Installation

• Assign the Port vmbr0 to WAN and vmbr1 to LAN (參見 PfSense 筆記內圖片)
• Skip the lagg and vlan configuration
• Default account and password for enter installation
  • account: installer
  • pass; opnsense
• Proxmox VE 內 VM 的設定
  • machine type: Q35
  • processors type: host
  • OS type: other
  • 其他 CPU, memory 視需求調整

設定 Configuration

PPPoE settings with IPv6 (適用 Hinet)

• Fill out PPPoE info to establish connection
• Tick "Use IPv4 connectivity option"
• at LAN IPv6 section, IPv6 configuration type -> Track Interface, and the options below interface select "WAN"
• In the Firewall options, Tick "allow IPv6"
• Add IPv6 ICMP allow rule in WAN firewall rule
• 如果想指定自架的 DNS (Adguard Home or Pi-Hole) 且想要應用到 IPv6:
  • Tick the "Manual Router announcement management"
  • Fill the DNS IPv4 settings in the "Router announcement"
  • Hinet IPv6 is Stateless (Stateless DHCPv6 + SLAAC)
  • Disable the DHCPv6 service in the LAN
  • 這樣做的邏輯是，IPv6 DNS 可以只向 IPv4 位址的 DNS 伺服器請求，還是會回傳 IPv6 的解析位址

安全性設定 Security

System

• Disable the listen service including WebUI, ssh, Unbound on WAN surface
• Install the CrowdSec, and enable Intrusion Detection
  • Disable hardware net acceleration related "Interfaces" > "Settings"
• Configure the SSH Key, disable the password login

Intrusion Detection (Suricata) (IPS/IDS)

• Download rule sets based on service used
• Rule set with using sites name (p2p, Facebook, Youtube) do not apply
• ET Pro rule set need suscription

Crowdesc

• Connected to the cloud database to detect the attackers IPs and block
• Collection for different scenarios (windows, nginx, ...)can only be added through shell command
• The hub for adding the scenario rule Hub |

Firehol IP list subscription

• FireHOL Block List ( Botnets, Attacks, Malware....)
• Follow the guide to add alias of Firehol level 2
• Add the Cron tab to update the Firewall alias

VLAN Configuration (適用於建立訪客網路或者 IoT 專用網路)

• Add VLAN, assign Tag, and make Proxmox VE vtnet aware vlan
• Assign DHCP server
• Add Firewall rule to make the VLAN network unable to access the LAN

GeoIP and Ailases for Firewall Block (如果想擋特定區域國家的話)

• Register the Maxmind GeoIP database
• Follow the guide to add Firewall aliases
• Configure to block the specific countries

Cron (安全性設定完成後，記得設定各列表的更新)

• System and packages update
• Suricata blocklist update
• Firewall aliases updates (FireHol, GeoIP)

Others Packages

• Netdata: 另外一種監控服務
• Wake-On-LAN: 遠端喚醒機器用
• UPNP: 有安全疑慮者慎用，給 LAN 內服務打洞用的
• Tailscale OPNsense安装配置Tailscale | 鐵血男兒的BLOG
• Wireguard [How to Set Up WireGuard in OPNsense in 2023 - WunderTech](https://www.wundertech.net/

• 眼疾因素，開始追求特殊的黑底白字顯示模式 (Dark mode or night mode)
• 相信對眼睛的負擔較小，長久工作較不會累
• 一些研究：Effects of Dark Mode on Visual Fatigue and Acuity in Optical See-Through Head-Mounted Displays
  • improve Visual Acuity
  • Reduces Visual Fatigue
  • Improves Usability and Preference in Dark Environments
• 也有人認為 Dark mode 讓內容更不易閱讀，反而讓眼睛負擔更重
• 建議視考慮個人狀況，也有做法是依照日出日落時間自動切換

方向

可操作對象

• 螢幕：
  • 部分螢幕內建灰階化、電子紙模式，不是黑底白字，但也可以考慮
  • 直接購買 E-ink 螢幕，但螢幕更新率、高成本
• 作業系統
  • 原生的黑底白字 UI 系統佈景，各家系統包括 iOS, Android 皆有提供，只是可能有過舊版本未能支援
  • 無障礙輔助功能：Windows 的高對比佈景、蘋果生態系的 invert color (反相顏色)，直接強迫所有顯示黑白反相，但是有機率影響應用程式顯示，慎用。
• 軟體
  • 電腦上的軟體或手機的 App，有的內建Dark mode, 會偵測系統佈景自動切換或者須由使用者手動開啟
  • 影響範圍僅限於介面，或文件內容
  • 程式碼編輯器：普遍支援 Dark mode, 並有不同 theme 可切換。如果沒有提供，請棄用😛。
  • Office Word 為例，初始提供 Dark mode ，僅有介面，文件本身仍舊白得發亮。後續較新版本開始提供黑底白字的文件檢視編輯。
  • PDF 檢視軟體，如 PDF Expert 有提供 Sepia, Night theme, 可套用至 PDF 文件本身使閱讀體驗較舒服。
  • 網頁
    • CSS Media query 標準支援偵測系統佈景是否啟用 Dark mode
    • 知名網站亦提供 Dark mode 切換，如 Facebook, Twitter, Google Search...
    • 不是所有網站都有提供 Dark mode，擴充套件可直接覆蓋樣式強迫黑底白字
      • 所有網站皆套用：如 Dark reader, night eye, noir......
      • Stylish 自訂網站 CSS, 進階使用者微調個別網站顯示

轉換流程

• 開啟作業系統本身的 Dark theme，通常有支援的軟體, App, 網頁就會配合修改
• 未配合修改的，可透過尋找軟體內設定或者 Google 關鍵字 軟體名稱 + Dark or night mode 進一步搜尋
  • 如 Zotero 文獻管理員，透過 Google 搜尋找到有人撰寫套用 Dark mode 的擴充套件
  • Windows 工作管理員，在 Windows 11 22H2 版後開始支援
  • Kindle 部分電子書不支援 Dark mode, 只好啟用全系統的 invert color 反相顏色
  • 透過指令介面完成所有工作，vim 是日常程式碼編輯器，GUI 滾一邊去

家中的軟路由機器本只有安裝 OpenWRT, 也稱職地工作了一段時間。偶然注意到，網路高負載的情況下，記憶體佔用也才僅 8GB 記憶體的 1% 而已。硬體資源並沒有好好被妥善使用，工程魂就燃燒起來想榨乾他。

一種推薦配置是安裝 Proxmox VE 環境，再虛擬化 Router 軟體，剩下的資源就可以安裝其他客體作業系統如 Windows, Linux, 或者再裝 docker 服務。

Proxmox VE 安裝 pfSense

安裝 Proxmox 本身的過程蠻簡單，下載 ISO 檔，燒錄到 USB 隨身碟，啟動一步一步安裝即可。在高檔硬體配置的重型伺服器，還可以考慮 ZFS 檔案系統，不過只是一台軟路由小主機就一切從簡。

下載 pfSense iso 檔，上傳到 Proxmox VE，就可以安裝了。pfSense 的安裝也有不少教學文，甚至官方也有說明文件(Virtualizing with Proxmox® VE)。以下僅討論個人需求和架設過程中的問題。

預計架構

• 軟路由機器有四個實體網路孔, enp1s0, enp2s0, enp3s0, enp4s0
• 第一個當作 WAN 孔，其餘三孔作為 LAN 孔
• Proxmox VE 可以透過 LAN 孔存取
• Proxmox VE 之下虛擬化的 pfSense 作為 Router 使用，透過 WAN 進行 PPPoE 撥號
• 家中其餘網路設備透過 LAN 得到網路存取

問題點

• 一開始 Proxmox VE 已經建立一個 Linux Bridge, 為 vmbr0, 關聯到 enp1s0, 並已指派原先設定的 IP 192.168.100.2
• 電腦端只能透過線路連接到 enp1s0 進行 Proxmox VE 的設定
• 將其他實體網路接孔 enp2s0, enp3s0, enp4s0 關聯到 vmbr1
• Pfsense 架設完成以後，可以透過 vmbr0 指定到 WAN, vmbr1 指定到 LAN，正常進行網路撥接及區域網路分派。但此一環境直接拿去使用，無法從任何已經連結到 LAN 的機器進入 Proxmox VE 管理介面
• 接續上述，如果要進行 Proxmox VE 的管理，要整台機器拿下來，透過 enp1s0 進行連接，十分不便

解決方法

經過研究半天，還曾經一度搞到中途斷電設定黨整個丟掉無法開機的窘況，要重灌 Proxmox VE 的狀況，總算搞定了… 🤷‍♂️

• 取消 vmbr0 的 預設 IP 與 Gateway，改設到 vmbr1
• 指派 vmbr1 的 IP 設定到與 Pfsense LAN 同一網段, Gateway 指向 Pfeense 192.168.1.1
  • pfSense 預設的 DHCP range 為 192.168.1.100 ~

這樣就可以透過 Pfsense 的 LAN 孔存取 Proxmox VE 了

潛在問題

• Proxmox VE 主機必須要透過 pfSenese 才能連到外網
• pfSense 一旦掛掉 、遷移中停止、 或其他維護等因素，所有裝置包含 Proxmox VE 主機就有可能無法連線

pfSense vs OpenWRT

以產品目標來了解發展脈絡，不一定要吵討論特定用途執優執劣

pfSense

• FreeBSD 為基底，以專業防火牆目標為設計
• 防火牆管理功能一應俱全，管理監測功能完整
• 使用者介面條理分明，說明文字清楚
• Netgate 公司提供商業付費支援，完善的說明文件，且有各應用場景 scene 的相對應參考文件

OpenWRT

• Linux 為基礎，以小型嵌入式裝置為導向，適合硬體資源相對低的家用無線路由器
• 小型輕量，除基本功能外，可以自行透過 opkg 安裝社群維護的套件
• 也有說明文件，但是沒有像 Netgate 為 pfSense 維護的文件那麼使用者導向
  • 網路相關基礎知識才能理解，或未提供細節說明，需尋找更多討論文章以尋求解答
  • 討論文章也不一定提供正確答案，需仰賴自己摸索。

我覺得兩個系統都很優秀，如果是一台無線路由器或硬體配置很低的機器要改裝，我會優先選擇 OpenWRT。但是像四核心 J1900 CPU, 記憶體裝到 8G 的機器，就會考慮裝 pfSense 來玩玩。

Reference

• 在 UniFi Controller 5.9.29 啟用中華電信非固定制 IPv6 服務
• pfBlockerNG设置指南 | 鐵血男兒的BLOG
• pfSense安装AdGuardHome | 鐵血男兒的BLOG

本篇為高敏感者愛自己的 19 個練習的閱讀後摘要筆記

• 原書博客來連結

HSP 高敏感者的自我感覺

• 成年之後,也依然沒有改變的「玻璃心」
• 太過在意他人感受而痛苦萬分
• 膽子實在太小,總是被周圍的事物嚇到
• 完美主義 ? 積極上進 ? 其實我只是膽小而已
• 為了掩飾神經質,只好戴上「小丑面具」
• 幻想的世界比較真實

不責備自己,是讓高敏感的你綻放光芒的第一步

HSP的玻璃心與生活煎熬,其實正與犀利的感覺及感受性、豐富的心靈及情感、無限想像力及高度同理心等美好優點是一體兩面的。

大部分HSP確實有著容易不安、悲觀、想法消極、易受他人影響、容易疲困等負面特質,也正是這些負面特質使得容易受傷，充滿痛苦。 必須告訴自己，敏感及纖細的特質是與生俱來的特質,並非因為你太懦弱、太懶惰,或是抗壓性太低。

https://www.suncolor.com.tw/event/books/highlysensitive/quiz.html - 高敏感族檢測自我量表

HSP 高敏感者的特點

• 感覺的敏感象徵著高度訊息處理能力
• 經由微小的刺激就能產生反應,所以能察覺細微變化
• 擁有優秀直覺力及豐富靈感
• 共感能力、心眼能力
• 對他人的喜怒哀樂感同身受
• 能夠掌握事物的本質
• 約七成的HSP是內向型性格
• 容易不安及疲勞
• 對化學物質及電磁波也會產生敏感反應
• HSP的「三大天敵」 : 工作重疊、臨時變更、時間限制
• 最害怕陌生人及陌生地點
• 「分界線」模糊,易受他人影響
• HSP約有三成是「HSS型的HSP」

從大腦與神經的角度分析HSP 與生俱來的敏威特買

• HSP的腦部迥路特徵
• 容易感到不安,是因為杏仁核的活動太旺盛
• 同理心來自於「同理心迴路」及「同調迴路」
• 多巴胺與血清素的神經系統容易紊亂
• 神經的緊繃現象,是去甲腎上腺素神經系統造成的過度清醒狀能
• 自律神經與HSP的關係

為何容易受傷 ? 為何自覺活得很痛苦 ?

• 容易產生依戀障礙
• 一旦產生依戀障礙,就會開始扮演「乖孩子」
• 容易陷入喪失自我或共依賴關係
• 「去神經性高敏感」不足,會造成敏感
• HSP是負責察覺危險的「煤坑裡的金絲雀」
• 只有了HSP能營造出的舒適感
• 不安的基因會因環境影響發揮作用

保護自己的日常練習

• 保持自己的步調
• 建立自己的私人空間
• 嘗試遠離化學物質及電磁波
• 注意自己的情緒及咸覺
• 別發呆 (盡量多動)
• 不願意就果斷拒絕
• 盡量多說積極樂觀的話
• 找個聆聽的對象
• 朋友不必多,一個就夠了
• 強化分界線
• 建立自己的城堡
• 設定優先順序
• 偶爾示弱並沒有什麼不好
• 建立想像中的安全基地
• 坦承自己是HSP
• 以強硬的態度作為武器
• 活出最真實的自己
• 抱持以HSP生存下去的決心
• 選擇HSP最能大放異彩的生活方式

難以承受痛苦時的緊急措施

• 將注意力集中在「身體」及「現在」,能夠消除不安
• 大腦體操一一幫助你協調自律神經、消除不安及提升能量
• 三分鐘簡單打坐一一有助於緩和情緒
• 獅子嘔吐法一一把來自他人的負面情緒,吐進想像中的垃圾桶
• 敲打法一一讓情緒恢復冷靜

記憶中的 Linux

我從國小就開始接觸 Linux了，在慢慢弄懂 Linux 體系、架構以後，對 Linux 的高可自訂性又愛又恨。後期 Linux 主要拿來當作伺服器網頁開發，將桌面環境拿來實際工作的嘗試不是沒有，但忙於課業，並沒有額外心力抓 Bugs, 因此總是以心力交瘁告終。

但是習慣 Unix 架構，所以想找一個較穩定的桌面環境，至少可以兼顧學業、工作，所以就在 2013 年買了 Macbook Air 跨入頻果體系至今。

對 Linux 桌面環境的看法一二

畢竟是軟體開發的外行人，一些對 Linux 桌面發展的想法也略顯鄙陋。不過覺得 Linux 桌面環境開發的問題，其實是來自於開放原始碼開發的社群。不同的元件，有不同個體的開發者或者團體在維護，彼此之間的想法並不總是一致，甚至會碰到意見相左吵起來懸而未決的情況。

再來，Linux 的構成元件分散成上中下游許多部分，很難要求各元件的開發團隊為了其他多到數不清的元件做完整的相容性測試，所以使用者變成要有一定 Debug 的能力。某種程度上影響了 Linux 桌面的普及程度。

Linux 社群本質上是來自世界各地，有活力但是鬆散，沒有約束力自由開闊的。想要貢獻什麼隨時可以加入或退出，也隨時可以不服別人想法自己重弄一個。在 distrowatch.org, 可以看到無數的發行版，每套發行版可能都有不一樣宗旨想法。你可以說這跟企業相比，弄出來的成品沒有長期支援的保障，但這並沒有對錯是非之分，正是 Linux 社群的特性，造就了如今 Linux 的風貌。

與 Windows, macOS 相比的劣勢及進展

筆者覺得跟完整的作業系統相比，Linux 要發展桌面系統有幾個劣勢：

1. 顯卡廠商的支持
2. UI 設計的 Guideline, 像蘋果的 Human Interface Guidelines
3. 完整的 Debug 及測試團隊，交付到使用者端時降低問題
4. 成熟的應用程式生態體系

以 1 來說，近年來 Nvidia 還有 AMD 對 Linux 桌面的支持都在改進當中，已經不像以前那麼零落了。而第三點來說，就變成要考慮各發行版的特性，有的 Linux 桌面發行版是有完整社群團隊支持的，並且有明確宣套件從測試到進入正式發行的測試週期時程的。

第四點，必須說，由 Chrome, Node.js 的發展，Web App 還有 elctron framework 拉近了 Linux 應用與其他作業系統的距離(這一點 macOS 也有受惠)，許多輕度的應用甚至透過瀏覽器就可以了。

再探 Linux - 從 Ubuntu 20.04 開始

新組裝了一台 PC 想偶爾玩個單人 PC 遊戲，mac mini 拿去辦公室工作用途，在家裡的主要工作環境又不想使用 Windows, 所以興起了再度使用 Linux 的念頭。

為了避免麻煩，於是選了 Ubuntu 20.04, 想說有企業支持的長期穩定發行版，應該很穩定吧？

但是用了一段時間，我卻還是更換了作業系統重新安裝，後來檢討，其實 Ubuntu 沒有大問題，只是小系統 UI bug 影響細節的觀感。

比如說，習慣 macOS 的相反滾輪捲動方向 (Reverse Scrolling)，在系統設定啟用卻懊惱的發現每次重新開機都會跳掉。

預設的 Gnome 桌面太過樸素，雖然想說服自己習慣就好，但是仍然想動手改一改，結果發現裝太多 Gnome Extension 桌面就會出現各種奇怪的 bug。

綜合結果不太滿意，所以決定更換 Manjaro

Manjaro KDE - 自作主張的混沌

從這時候開始，筆者違背了一開始的初衷：降低維護成本，專注在生產用途 結果又開始花大把時間玩轉了一些實驗性功能，但是卻沒有換來太好的一致性體驗。

Manjaro 預設的GUI安裝程式就挺好用的了，但是為了想使用 Btrfs 和他的快照功能，所以就使用了 manjaro architect 從命令列構建。Btrfs 的 snapshot 功能很方便，但是卻導致了 grub-reboot 的記憶功能失效，導致我不能重新開機回 Windows, 下次再自動切回 Windows。

對 Btrfs 磁區組成結構不熟，在出事要救時，也要先花一些時間鑽研才知道怎麼下手。

另外 KDE 的桌面功能十分完整，看得出來想包山包海的發展路線，但是設定太多，又有隱含的 bug, 常常切換檢查會覺得很麻煩，另外 KDE 跟 Nvidia 似乎不太合，會有畫面畫面渲染的 bug。同時 Wayland 也是完全開不起來。

後來努力堅守，也裝了 i3-wm 這個平鋪式管理視窗堅守了一陣子。i3-wm 管理視窗習慣以後是真的很順手，而且佈局時，先思考這個視窗的用途，也有助於腦袋清醒思考。然而，i3-wm的問題是，他畢竟是一個獨立於各桌面系統開發的外來物，所以 KDE, Gnome 各桌面系統內部各元件整合時，並不會考慮與 i3-wm 的相容性。用久了，還是明顯可以看到部分系統視窗在 i3-wm 底下的奇怪行為。

Manjaro Gnome - 預設安裝的美好

前面所述，折騰許久還是覺得系統有大大小小的不完美之處。後來心一橫，乾脆把 Manjaro 推倒重裝，全部用 GUI 安裝程式的預設值，也不管 Btrfs 格式了。

桌面選擇 Gnome, 選擇中文語系，然後就一路安裝到底。

結果很驚訝地發現，用起來還挺順手，比對之前透過 Manjaro architect 安裝明顯好用許多。

我想主要原因有以下：

1. manjaro gnome 預設有安裝一整組好用的 Gnome Extension, 補足了原生 gnome 桌面的不足
2. 提供的 Layout Switcher 可以依照需求切換 Dock 位置，也有極簡化的平鋪 (Tiling) 風格。
3. Gnome 風格的系統設定比較簡單，不像 KDE 那般繁複。

當然也不是沒有缺點，Gnome 桌面的缺點，是許多功能要依靠 Extension 來補足，但是 Extension 之間的相容性不見得很好，裝多了，在調整各 Extension 設定時衝突到就容易導致桌面崩潰。就算是 Manjaro 預設的調多設定也是會這樣。

至於拋棄 Btrfs 後的備份方案...就直接定期 rsync /home 資料夾到 NAS 資料夾裡面去了。

Manjaro Gnome 最讓我驚奇的是，他有內建 Pop OS! 的 Tiling Window extension, 直接提供類似於 i3-wm 的功能。之前寫 i3-wm 寫得要死要活的文字設定檔現在看起來都顯得很浪費時間。

結尾

總之，我現在停留在 Manjaro Gnome 桌面環境了，至少內建的桌面 extension, 程式碼編輯器、瀏覽器、VMWare 裝一裝也日常也還可以用。Manjaro 雖然承襲自 Arch Linux, 但是穩定性不會三天兩頭就炸掉。

在南化社區，除了認識地理位置、產業特色外，也透過住院醫師的教學討論以及與衛生所人員的言談之中，逐漸了解到南化當地的人口老化、勞力外流等問題。過去高中以教科書知識形式，不停訴說的社會問題，如今在眼前鮮活的呈現，才切身體會到第一線基層人員的使命與無奈。

多次往返南化，幸賴住院醫師學姊開車載送，免於舟車勞頓之苦。但是一次因為時程錯開之故，我們必須親自搭乘大眾運輸，在沙丁魚般以及顛簸的公車裡耗費近兩個小時，這才深深感覺台南市區醫療可近性之可貴，以及偏鄉地區就醫之不便。在南化地區，衛生所扮演第一線醫療，主司當地重要公衛業務如疫苗接種、慢性病追蹤控制等，在旁的消防分隊救護車，有需要第一時間可以轉送急重症至新化分院，然後才是成大醫院。

家庭訪視

一次印象很深刻的體驗是家庭訪視。家庭訪視的對象，是在南化區很常見，處於空巢期且年邁父母閒居在家的家庭。當我們按圖索驥，依照家庭訪視的問卷用不流利的台語閒聊，很驚奇地發現受訪的阿公阿嬤並無任何社會功能失能的狀況，除了阿公小中風與心臟支架需拜託子女轉載至成大醫院追蹤以外，兩老皆可自行走到衛生所就醫，也積極參與社區活動如卡拉ＯＫ比賽、社區關懷據點志工等。兒子女兒也常常回來探望。只是如果有人臥病在床，相關的照護需求跟負擔問題就會湧現，後續狀況也令人擔憂。

行政狀況

衛生所在南化除了一般的業務外，還能夠多做些什麼？由於南化區靠近山區多山路，交通不便，所以醫療上希望盡可能地增加醫療可近性，因此衛生所有在關山里進行巡迴醫療，衛生所所長親自搭車與隨行護理師和藥師到該處看診。另外也可思索善用地區的重要集會或是宗教活動的力量，如南化里有天后宮聚會集散地，那是不是可以在這邊進行衛教宣傳？由於南化地區的老人早年失學比例較高，衛教資訊傳單或海報的設計也必須將此列入考量，善用鄰里活動、口耳相傳的力量，才有機會將重要醫療觀念深植人心。只是面對青壯年勞力外流的大環境趨勢，照護資源匱乏，這部分可能還是必須尋求上級機關的協助規劃了。

由於有水庫保留區回饋金補助，有很多人雖然設籍於南化，但是實際上卻不居住在這。這導致了衛生所行政上的困擾，比如追蹤新生兒疫苗注射的狀況。基於上級的壓力，衛生所身負監督疫苗注射率的責任，必要時還會到府評估注射。一次護理長就帶著我們翻山越嶺，到一個三番兩次通知注射卻都遲遲不來的低收入戶家庭。由於家庭中，三個孩子都有發展遲緩的狀況，護理長的臉上寫滿了擔憂。庭院外的孩子蹦蹦跳跳，我在屋子中一邊逗著孩子做著發展評估，一邊想著，城鄉差距、均衡區域發展，政府上級口口聲聲要改善困境，可是又有多少人跟衛生所的基層人員一樣站在第一線承受無盡心酸呢？

關於長照

在不同的教學討論中，吳至行醫師與我們分享對當局長照政策的一些想法，在南化當地，長照 2.0 政策開始推動以後，區公所由社會福利科開始統籌，預計擴張加強原有的供餐關懷據點，去符合長照 2.0 規劃裡的A、B、C級分級規劃，然而，行文公文給上級，卻遲遲沒有回應，經費也一直沒有撥下來。關於長照2.0的推動，理應是直屬機構的衛生所，卻完全沒有接收到這方面的消息，可見政策多頭馬車、資訊不均的狀況。而在撰寫此篇報告的同時，也聽說衛福部要另行設立長照司，統籌長照政策，可是天高皇帝遠，坐在辦公室的官員以書面上的理論和統計訂定理想績效目標，卻不會告訴基層該怎麼具體推動，當基層叫天天不靈，叫地地不靈的時候，長照 2.0 政策的理想願景，也只能且戰且走於泥沼中掙扎了。

這是一個年輕三十幾歲的病人，年紀輕輕就發生中風、心肌梗塞等血管事件，可能因為這樣子影響工作，在電子病歷系統上也註記著欠款。因為病況危急，要聯絡家屬，但不知是平時關係疏離，還是深夜緣故，兩位親屬（前妻、哥哥）都聯絡不到，而且聽護理說，從入院進來到現在 Bedside 旁都沒有看護。心電圖出現ST-elevation, 以及 T Wave inversion，請心臟內科值班醫師過來看，Bedside echo 掃完發現心臟前壁的確動得比較差，但是跟上一次心肌梗塞的影像紀錄無法確認是新的還是已經存在的問題。眾多風險擺在那，後來二線決定轉送 ICU。

對我來說，可能因為經過一段時間的歷練了吧？印象深刻的倒不是突然喘起來這件事，觸動我的是那與年紀不相符、被病痛折磨的無力與孤獨，在世界邊緣即將放棄掙扎的面容。

醫護人員除了謹守自己的專業以外，能夠幫他做什麼呢？無數的漫漫深夜，喘起來、胸痛、胸悶，甚至心臟驟停的緊急狀況，醫師用盡全力思考是否還有什麼可以多做，在生死線上與死神拔河。但是生命徵象以外的那些，值班醫師也只能發出短暫生命中偶遇的嘆息，然後繼續當個過客吧。

但是在下午四點多，病人還沒來，旁邊曾經去過感染科的同事已經在喃喃抱怨病人之前的故事：

「他住嘉義山上，愛滋病的感染原因應該是有毒癮共用針頭，夫妻兩人都中然後就互相指責對方，後來離婚了」

「本來兩個人都想要小孩，本來還想去做試管嬰兒，結果這樣子就不能生了呀」

「他上一次來住院也是原本預約好當天，結果到下午五點才打電話來說可不可以明天」

「也不知道什麼原因去大林慈濟後來人家不收」

「啊不過他倒是常常拿他的養女出來炫耀，稱讚他在學校功課多好多好」

別人問道：「不是離婚了？而且這樣可以扶養小孩？」「不知道，好像是離婚前認養的」

該名同事語帶厭煩地表示：「可不可以請住院服務在四點半以後還不來的就直接取消住院啊」

後來病人在快五點時終於來簽到住院了，只是這時候白班的人都下班了，又剛好有幾床出狀況，晚班的值班醫師跟護理師人力忙得不可開交，想說減輕值班同事負擔幫忙接一下，才看到病人虛弱的樣子。

病人是真的頸部痛到不太能轉動，會影響日常活動，再加上單親家庭還要顧小孩，可能家裡事也不少，弄一弄從嘉義來可能是真的會延遲很久。

但他的不舒服的描述中除了頸部痛其他大大小小的不舒服，也不能排除嗎啡類藥物戒斷，也就是過去毒癮的後座力如今返還到自身。

醫護人員的不耐煩、耐心的磨耗，來自於對病患毒癮不愛惜自己、濫用醫護資源的不諒解，但我覺得奇特的是看似完全放逐自我的人，從故事聽來卻還保有養育子女的熱誠，隱隱地將這個社會所形塑的美好形象投射在子女身上。

回憶起從上個月到現在病房看到的種種，真的不禁會問，每個人所持有的裁度價值觀，或者社會所傳達的公平正義，真的有那麼絕對嗎？當我們以自身的觀點給出判斷後，是不是或多或少，只要身為人，就是會有偏見呢？

我看過年輕時才學雙全、富甲一方的台大婦產科名醫，病榻前臨終之時膝下子女不捨的簇擁；也看過癌末病人疑似被丈夫拋棄妻子一人死去的清冷。

也看過五十幾歲全身病痛，姊姊妹妹具是聾啞人士，照顧八十幾歲媽媽負擔全落在身上，無助焦慮瘋狂給護理人員施加壓力的家屬；也看過靠著家傳財產，南部商幫家族一員無憂無慮生活年紀輕輕卻罹患多種慢性病的病人。

眾生不會平等，至少在選擇上的權利不會平等，在生活壓力留給人尋求尊嚴的餘裕空間上不會平等。但若這個社會無法對每個人真正付出的努力做出裁決，是不是真的只能交給神了？但我既信神，也不信神。

我所不相信的神，是參雜人心，以人為本位角度出發念想的神。人是不完美、囿於己見、妄自尊大的。

聖經的編纂，可以回溯羅馬政權於公於私的理由而選擇性隱瞞、改造的歷史；回教的舊俗，可以反映古代沙漠部族為求社會穩定但沿襲到現代卻成當政者匡限女權的枷鎖；佛教的修行，可以在傳播遠方後融入地方特色卻化為壓迫，隱含腐儒階級或甚至斂財。

無論是真心誠意的信仰卻做出違常偏誤之事，還是假託神之名謀一己之私，我不信仰參雜人之本念所形塑的神。對以神之名所行善事，我只崇敬犧牲奉獻、一心一意付出的那一份純粹。

我所信仰的神，是用來提醒人是渺小的。在這個人口爆炸、科技帶來人定勝天錯覺的年代，仍然有超乎人類認知的力量在運作，視角外有太多未知是無法想像的。基督教義曾經提到：「不要揣測神」，引來作此解延伸，以「神」為超乎人之念想一切之上的代名集合，因此我信仰的神，是用來告誡時刻保持謙卑，莫以一己之念妄加裁度是非對錯，莫以一己之見妄言公平正義。

到頭來，追求超乎人一己之見的絕對公平正義，本身或許就是一種驕傲或執念吧？佛曰「斷我執、我見」，當想破頭思考為什麼世界如此運作，為不公不義憤概之時，是否就跳進了這執念的死胡同？專注在自己本職之事，忠於自己認定的公平正義，力求無愧於心，或許，就是渺小如人能做到最好的事了吧。

每個月初住院醫師換科、換病房，總是有陣痛期，得花時間熟悉不同護理站的特性，以及住得比較久病人從上個月到這個月的詳細病情發展。

來到 10C 病房，連位子都還沒坐熱，就被護理師急找

醫師，病人從上禮拜五打 Ceftazidime，可是到現在還在發燒！你要不要看一下做什麼處置呢？

病人小惠(化名)已經住了六十幾天了，卵巢癌末期並合併多處轉移，來不及細看住院以來每週的所有病歷，先從診斷及交班資訊了解住院期間曾有 IAI 腹腔內感染以及 UTI 泌尿道感染病史。現在打的 Ceftazidime 是為了治療 UTI 而上的。

Bedside 看到小惠，已經呈現非常 sick 而有點 Drowsy ，同時可以判別有黃疸。但是三天前的 Blood Culture 剛好在此時報告有長 E.coli, 於是便想等抗藥性報告判明該更換的抗生素。

醫師，抗藥性報告出來了，周邊細菌的 E.coli 抗藥性報告看起來很好殺耶，Ceftazidime 是 susceptible 的

見鬼了，如果 Ceftazidime 可以殺，那為什麼還在發燒？而且以病人狀態來說根本就像是細菌感染因素燒起來的。看發燒曲線紀錄圖，上 Ceftazidime 後的第一天的確沒有燒，但是後面又燒起來了。只能先猜測是新的抗藥性細菌感染跑出來，三天前的培養報告無法全盤相信。只好 Fever workup 全部重做。然後更換別的經驗性抗生素。選擇了 Tazocin 直接上了。

醫師，小惠意識比較沒那麼昏了，也沒有在發燒了，然後上禮拜的尿液細菌培養報告出來了，你再看一下

上 Tazocin 的第二天，小惠狀況好起來也沒燒了。尿液培養報告長出兩隻菌，全部對 Ceftazidime 有抗藥性，嗯，難怪壓不住。Cefepime 可以同時 Cover，在主治醫師同意下就換過去了。

直到這邊我都還是慶幸自己有幫到小惠，出於醫師職責做了正確的事。但......

病榻前的懇求

醫師，我求求您，讓我早點解脫好不好？每天醒過來都覺得好冷好冷，身邊都沒有認識的人，真的很孤獨您知道嗎.....

在病榻前，緊握著主治醫師遞出的雙手，小惠虛弱地墾求著，我在主治醫師身後頹然站立，望向病人面容上的那股哀淒。

在護理站外，安寧病房團隊的學姊、主治醫師、還有小惠母親低聲討論，並決定請小惠先生過來一起參與決定。在等待之時，和主治醫師一起走進醫師室調整小惠現在的醫囑。

如果家屬決定尊重小惠的意願的話，抗生素、維持營養的點滴就全部停掉吧，然後 Dormicum 開上去，讓小惠臨終不要那麼痛苦

木然地在查房清單紀錄完醫囑，在主治醫師跟安寧團隊學姊交代完事項臨走之際，哽在喉中的話語終於忍不住問出聲：

老師，我前幾天積極地處理發燒更換抗生素，難道對小惠來說是個錯誤嗎？

不會，以尊重病人意願來說，那個時候小惠還是想要求生的。這個病人在這邊住了也蠻久了，雖然知道癌末希望渺茫，但是一開始來還是求我們能夠救他的

小惠對家庭有牽掛的，一對兒女還沒成年，但是住院期間或許是真的被折磨太久了吧，感染狀況變差又變好反反覆覆地來回，但是癌症的痛楚從來間斷過，他每次狀況變差的時候我都在想，病人如果就這樣走掉也許就解脫了

臨終的告別

Pre-dying，這是安寧病房團隊彼此溝通的用語，希望為病人善終提早做準備。

該見的人，道歉、道謝、道愛的話語，人生回顧，回憶過往闡述的故事

在醫院其他處所，病人來來去去，生命線的維繫在醫師的忙碌急促與實驗室檢驗、心跳血壓血氧間搏動。而在安寧病房，人心凝聚成念想，留一片淨土讓病人在世俗的虛無之外尋求安息。

醫師在安寧病房的角色是什麼呢？由於換月輪科的緣故，關係的建立、靈性的支持，遠不及安寧團隊長久的耕耘深化，小惠進入 Pre-dying 狀態嗜睡昏迷之際，愕然、遺憾，看著生命徵象曲線慢慢地下墜，第一次覺得醫師的能力是如此地有限，在生命終末，仍要低頭。

2019年9月8日，度過一個忙碌的值班日，兩床休克一床高血鉀急洗腎。交班完的深夜，下班之前，也許是預感臨別之際即將到來吧，回安寧病房，靜悄悄的走到病榻前看小惠最後一眼，家屬平靜的陪在一旁入睡。9月9日早晨，病歷系統病人清單再也看不到小惠的名字，只剩下死亡證明書申請文件擺在桌上。

80 y/r 女性，在今年初發現肝硬化合併腹水，被轉介來本院肝膽腸胃科門診，有抽血驗過 HBV, HCV, 皆陰性 。 病人在 8/11 的那個禮拜意識逐漸惡化，同時合併噁心嘔吐，胃口不佳，便秘等情形。經過 8/14 門診後，8/15 收住院抽腹水同時送檢驗。

Bedside 看到病人，評估 GCS 為E2V2M4 外，見到病人全身非常瘦弱，幾乎沒什麼肌肉，同時有腹脹，叩診呈濁音，從家人轉述及追蹤病歷記載，發現體重從三月到現在掉了 15 Kg。

肝膽腸胃科，意識改變最常見的原因是肝性腦病變(Hepatic encephalopathy)﹐但是當然必須排除其他原因，口訣 A - E - I - O - U - T - I - P - S ，考慮病史， 除了基本生化，CBC/DC，驗個血糖、電解質、Ammonia、Vein Gas，同時雖然沒有發燒，但為了排除感染在 VS 主治醫師的建議下抽了兩套 Blood culture。同時也提點了電解質方面主要會影響意識的是 Na, Ca

(有一位比較資深的 VS 說，他覺得 routine 抽 Ammonia 沒有什麼意義，因為其血液濃度跟肝性腦病變沒有完全相關，就算你抽到在正常範圍內也不能排除肝性腦病變。)

因為這個病人是在下午四點多時來的，成大醫院檢驗值警報簡訊通知時我還在醫院內，為了怕值班醫師 loading 太重，就自己處理，然後就接著處理到晚上八點多了，所以到現在印象還很深刻。

血鈣高到 14.5 mg

血鈣高到 14.5 mg

血鈣高到 14.5 mg

好吧，搜尋了一下，緊急症狀處理主要是積極的給水 Dilution 和給予降鈣藥物，詢問過當下選擇 Calcitonin 皮下注射。心電圖也得做一張。因為是 PGY 第一個月，每個事情都膽戰心驚，卡的點主要是啊都已經有腹水出來了，在給他豈不更多水跑進去腹腔？但是最後衡量高血鈣的危險性後腹水只能算是小事了。Lab data 有意義的還有 Anemia, Thrombocytopenia, Acute Kidney Injury, Hypoalbumenia

台灣內科醫學會 -高血鈣的診斷與治療

後來在住院期間，經過緊急處理 Hydration 加 Calcitonin 注射，病人血鈣降低，意識就逐漸清醒了，原先的噁心嘔吐便祕症狀也隨之改善，但是病因沒解決，高血鈣仍然會持續復發，在漫長的高血鈣 Survey 過程，每個禮拜血鈣都會高上來就得繼續Hydration 下去，中間還曾經一度有肺水腫跟低血鉀跑出來，病人家屬主護都表示心累，要跟主護家屬病解時都很心虛......

Survey 過程很曲折，綜合各方指引文，先有以下結果：1.PTHi 低 2. Vitamin D 25(OH)D是normal range，然後醫院是沒有1,25(OH)2D的，也沒有 PTHrP，驗甲狀腺功能後發現是 Subclinical Hypothyrodism，

回溯病人病史，家屬明確表示病人是直到意識改變後才開始躺床，不然平常是可以靠助行器行走且可以自己做家事的。家屬同時提到沒有高血鈣的家族病史，也沒有吃鈣片。另外有因為背痛骨頭痛 HIVD 去看疼痛科門診。

綜合起來啟動調查的主要有三大方向：

1. Multiple myeloma 多發性骨髓瘤或其他骨髓疾病
2. Tuberculosis 結核菌感染
3. Cancer

Multiple Myeolma

會懷疑 Multiple myeloma 是因為病人其實有符合 CRAB 的症狀，

1. C - Hypercalcemia
2. R - Renal complications
3. A - Anemia
4. B - Bone disease

A/G ratio reverse 在這個病人有觀察到，但是肝硬化及Multiple myeloma 的病人皆可能出現，前者是因為 Albumin 變低，後者是因為球蛋白異常增多。以這病人來說，較難判斷。

驗了 IFE (免疫固定電泳分析)，發現 IgA, IgG 皆有增加情況，為 polyclonal pattern, 較不像 Multiple myeloma 的 monoclonal pattern ，而檢驗了頭骨 X-ray 也並沒有發現 Multiple myeloma 的蝕骨病灶。驗了 kappa/lamda ratio, 也是正常。

Ascites 腹水

病人的 Chest X-ray 並沒有看到肺結核的特徵，留了兩套痰做 Acid-fast stain 也是陰性，第三套因為病人沒有痰在換月時遲遲沒有留出。讓人起疑的是腹水的超音波。

超音波下可以看到具有 loculated ascites 的特徵，請教學長後必須懷疑感染 peritonitis 或 Peritoneal carcinomatosis ，如果已經多次做過 Adominal tapping 放過多次腹水也有可能呈現這樣，但是病人是第一次放腹水。

嗯，於是腹水便送驗了一堆東西。

至少腹水的 Data 看起來不像有 SBP 感染，但是奇怪的點是 Total protein 很高，如果計算 SAAG 的話一定小於 1.1，可能疾病有TB peritonitis、peritoneal carcinomatosis、pancreatic ascites、nephrotic syndrome。其中 TB peritonitis 跟 peritoneal carcinomatosis 正是我們懷疑高血鈣的可能原因，從 Data 排除掉其他後，就再度送腹水驗 TB - PCR 跟 Cell cytology(看有沒有 malignancy)，結果都陰性......

Cancer 的可能性？

短時間內體重掉很多，再加上高血鈣，Cancer的可能性的確很高。但是病人有一個尷尬的點是，七月底才因發燒腹痛來急診，有切過腹部電腦斷層，如果要在八月底再度做，可能會有健保核刪、輻射暴露等問題。那時腹部電腦斷層是沒有看到懷疑 Cancer 的病灶。前面的腹水送驗病理學報告也是陰性。頭頸部及乳房 Physical Examination 也並沒有看到明顯的腫塊病灶。唯一沒有做的就是胸部電腦斷層了......

換月前的最新進度

後來主治醫師跟家屬協調後，決定直接做全身電腦斷層掃描跟骨頭掃描，可能也有家屬請求不要這麼多折騰的因素在，但是瞄了一眼報告似乎胸部也沒有明顯病灶，主要還是腹部腹水那邊。之後有空，會再繼續追蹤。